Перелом грудины: классификация травм, характерные проявления, принципы лечения и сроки восстановления

Переломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (автотравма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху, образуя выступ.

Клиника. Пострадавшие жалуются на боль в месте перелома и затруднение дыхания, воз­никающее из-за боли и кровоизлияния в переднее средостение. Кровь изливается из сломанной губчатой кости. В месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмечается боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины.

Диагностика. Анамнез — соответствующая травма грудной клетки. Осмотр и физикальное обследование. В области грудины — припухлость и деформацию. Пальпаторно выявляют резкую болезненность, деформацию за счёт отёка, а иногда и вследствие смещения отломков.

Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенограмма, сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте перелома. Диагноз перелома грудины можно достоверно поставить лишь в том случае, если на снимке видно смещение отломков.

ПМП. В место перелома вводят 10мл 2%р-ра прокаина и 0,5мл 70% спирта. Ингаляция увлажненного О2.

Немедикаментозное лечение. Больного укладывают на щит. Если выявлено смещение отломков, осуществля­ют их постепенное сопоставление путём переразгибания грудного отдела позво­ночника. В межлопаточную область подкладывают валик, на котором больной должен лежать в течение 2-3 нед. Показаны УВЧ, кварц, горчичники, дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение — обезболивающие средства.

Хирургическое лечение. Редко. Остеосинтез. Проводят верти­кальный разрез над местом перелома длиной 6-8 см. В обоих отломках, ближе к линии излома выполняют по два отверстия так, чтобы конец шила выходил из губчатого вещества в месте перелома. Через полученные отверстия проводят прочные нити или проволоку, которыми после репозиции скрепляют отломки П-образным швом.

Приблизительный срок нетрудоспособности. Восстанавление через 4-6 нед.

Осложнения. Ушиб сердца. При значительном смещении отломков могут быть повреждены плевра, легкое, органы средостения. Аналогичны таковым при переломах ребер: гемо- и пневмоторакс, шок, ранение и ушиб лёгкого. Возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки).

21. Повреждения лопатки: клиническая картина, классификация, диагностика, лечение.

Перелому лопатки могут способствовать прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки, падение с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз.

Классификация. Переломы бывают поперечные и продольные, перелом тела лопатки, шейки, ости, суставной впадины, переломы углов лопатки, переломы отростков лопатки: клювовидного и акромиального.

Клиника. Боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки.

Диагностика. Анамнез — соответствующая травма с характерным механизмом повреждения.

Осмотр и физикальное обследование.

Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью за счёт кровоизлияния — симптом «треугольной подушки». Пальпаторно иног­да удаётся выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функции конечности страдают умеренно.

Перелом суставной впадины — боль, гемартроз, резкие наруше­ния ф-ций плечевого сустава.

При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав как бы сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит кзади. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограни­чены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производят попытку пассивных движений. Место повреждения доступно исследованию с передней и задней поверх­ностей подмышечной впадины.

Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуют припухлость в месте травмы, наличие кровоподтёка (лучше виден на 2-3-й день), локальная болезненность и костный хруст, выявляемые при пальпации отростков. Движения в плечевом суставе ограничены, поскольку попытка их выполнения вызывает боль в местах переломов.

Инструментальные исследования. Рентгенография в 2х проекциях: прямой и боковой.

Лечение. ПМП — подвесить руку с пораженной стороны на косынке.

Обезболивание 1%р-р прокаина 10-40мл в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3-4 нед.

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовид­ного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсо­вой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80-90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10-15. Срок иммобилизации составляет 4-6 нед.

При переломе шейки лопатки со смещением репозицию осуществляют с помо­щью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. Вытяжение длится 3-4 нед, затем его заменяют на гипсовую торакобрахиальную повязку ещё на 3 нед. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют клиническими и рентгенологическими методами.

При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-1,5 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев.

Приблизительный срок нетрудоспособности

При переломах тела, ости и углов лопатки трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовид­ ного отростка со смещением пациенту можно приступить к трудовой деятельности через 6-8 нед.

Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавлива­ется через 8-10 нед.

Перелом грудины

Перелом грудины — это нарушение целостности грудины. Сопровождается локальным отеком, кровоподтеками, интенсивной болью, усиливающейся при дыхании. Смещенные отломки грудины могут повредить плевру и легкие, что приводит к развитию пневмо- и гемоторакса. Диагностика переломов грудины основывается на жалобах, результатах осмотра и рентгенологических данных. Лечение состоит в фиксации места перелома сроком на 14 дней. При переломах грудины со смещением и многооскольчатых переломах производится репозиция отломков и их фиксация винтами.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы перелома грудины
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение перелома грудины
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом грудины встречается редко, составляет около 5% от общего количества закрытых травматических поражений грудной клетки. Может быть изолированным или встречаться в составе сочетанных травм груди. В последнем случае сопряжен с достаточно высокой летальностью (от 25 до 45%) из-за сопутствующих травм внутренних органов и тяжелых нарушений дыхания. Для пациентов детского возраста подобные переломы нехарактерны, поскольку их грудная клетка очень эластична.

Причины

Как правило, повреждение грудной клетки с переломом грудины возникает в результате дорожно-транспортного происшествия (при ударе грудью о рулевую колонку), сильного прямого удара в грудь или сдавления грудной клетки между деформированными частями автомобиля и сочетается с множественными переломами ребер. Реже травма становится следствием резкого перерастяжения при форсированном разгибании или разгибании корпуса.

Патогенез

Грудина – плоская вытянутая кость, расположенная по передней поверхности грудной клетки. Своими верхнебоковыми отделами она соединяется с ключицами. По бокам к грудине прикрепляются хрящевые части ребер. Соединение с хрящами, играющими роль амортизаторов, обеспечивает достаточную подвижность грудины, поэтому для возникновения перелома требуется приложение значительной травмирующей силы.

Наиболее распространенными локализациями переломов являются зона соединения тела и рукоятки грудины, а также область прикрепления четвертого ребра. При сдавлении перекатывающимся колесом автомобиля или движущимся прессом на производстве могут развиваться Z-образные переломы. Повреждения могут сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков. При переломе со смещением центральная часть грудины вдавливается внутрь.

Симптомы перелома грудины

Пациент жалуется на боль в месте повреждения. При дыхании боль усиливается, поэтому больной старается делать поверхностные вдохи. В области перелома выявляются отек и кровоизлияния различной степени выраженности. Пальпация болезненна, иногда во время ощупывания удается прощупать отломки грудины. При смещении костных фрагментов может обнаруживаться видимая деформация по передней поверхности грудной клетки. Западение отломков грудины на вдохе выявляется очень редко, обычно – при многооскольчатых переломах.

При переломе грудины без смещения отломков боли могут быть выражены относительно слабо, особенно если травма сопровождается множественными переломами ребер, определяющими основную клиническую симптоматику. При изолированных повреждениях грудины состояние чаще удовлетворительное, значимые нарушения дыхания отсутствуют. При сочетанной травме состояние нередко тяжелое, возможен шок, выявляются выраженные дыхательные расстройства.

Осложнения

При переломе грудины с большим смещением отломков возможно повреждение органов грудной клетки. В результате повреждения плевры и легких может развиться гемоторакс (скопление крови) или пневмоторакс (скопление воздуха в грудной клетке). Достаточно распространенным осложнением такого перелома считается ушиб сердца. В отсутствие срочной медицинской помощи перечисленные осложнения представляют опасность для жизни больного.

Диагностика

Диагноз перелома грудины выставляется врачом-травматологом. Из-за незначительной распространенности повреждения и неинтенсивных болях при изолированных переломах без смещения иногда наблюдается позднее обращение за медицинской помощью, ошибки при диагностике. План обследования включает следующие мероприятия:

• Опрос. Повысить настороженность врача относительно возможного перелома грудины позволяет тщательно собранный анамнез с уточнением характерного механизма травматического воздействия.
• Внешний осмотр. При объективном обследовании обращают внимание на наличие и расположение кровоподтеков. Пальпируют грудину для выявления отломков и крепитации (костного хруста).
• Лучевые методики. Выполняют рентгенограммы грудины в прямой и боковой проекциях. В большинстве случаев наиболее информативен боковой снимок. При сомнительных результатах рентгенологического исследования дополнительно назначают КТ.

При сопутствующих тяжелых повреждениях ОГК показана консультация грудного хирурга. При выраженных дыхательных нарушениях, нестабильности гемодинамики, признаках шока требуется осмотр реаниматолога.

Лечение перелома грудины

Консервативная терапия

Лечение осуществляется в отделении травматологии и ортопедии. Производится местное обезболивание области перелома. Всем пациентам назначают болеутоляющие средства. Производят иммобилизацию:

• При переломе без смещения отломков место повреждения фиксируют широкой полосой липкого пластыря сроком на 2 недели.
• При переломе со смещением проводят репозицию отломков. Пациента укладывают на кровать со щитом. Между лопатками помещают специальный валик, благодаря которому тело больного находится в состоянии переразгибания. Мышцы тянут отломки грудины, и смещение постепенно устраняется.

Физиотерапевтические методы лечения включают кварц, УВЧ, дыхательную гимнастику для предупреждения застойных явлений в легких.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при переломах грудины требуется редко. В отдельных случаях (переломы с большим смещением отломков и многооскольчатые повреждения) осуществляется открытая фиксация фрагментов. Остеосинтез грудины проводят с использованием спиц, проволоки или специальных винтов.

Прогноз и профилактика

При изолированных повреждениях прогноз обычно благоприятный. Перелом грудины полностью срастается примерно за полтора месяца. При сочетанных травмах, многоскольчатых переломах и значительном смещении костных фрагментов исход определяется тяжестью сопутствующих повреждений органов грудной клетки. Профилактика включает мероприятия по предупреждению автодорожного и производственного травматизма.

Как оказать первую помощь при переломе грудины и какие методы лечения применяются?

Грудина – это гладкая кость удлиненной формы, которая располагается спереди грудной клетки и присоединяется к ключицам. Она представлена тремя составляющими: мечевидный отросток, тело и рукоятка.

Перелом грудины встречается редко, и чаще всего является следствием ДТП и других аварий. Его главными признаками является боль, интенсивность которой возрастает при учащенном дыхании. При сдвиге осколков может произойти разрыв легких и плевры.

Виды травмы

Переломом грудины называется нарушение цельности кости. Он, как и любая травма, подразделяется на несколько типов:

1. Неполный перелом (трещина);
2. Полный перелом, который может быть закрытой и открытой формы.

Более благоприятным является закрытый тип травмы, так как при нем нет вероятности инфицирования крови и ткани.

Классификация переломов грудины также осуществляется по размещению обломков кости:

1. Без смещения, когда обломки грудной кости располагаются в правильном анатомическом строении;
2. Со смещением, при котором наблюдается расхождение обломков, что может вызвать ранение близлежащих внутренних органов и тканей.

Последующее деление данной травмы происходит по его месторасположению:

• Перелом тела грудины;
• Перелом рукоятки;
• Перелом мечевидного отростка.

Признаки

Перелом грудной клетки – не частое, но опасное явление. При нем происходит повреждение удлиненной гладкой кости, прикрепленной к ребрам. Хрящи в более раннем возрасте скрепляют части грудины, но со временем они перерождаются в кости. При оказании на них большого давления они ломаются.

При трещине может не наблюдаться выраженных признаков повреждения, но отсутствие медицинской помощи может вызвать осложнения. Поэтому при любом серьезном ударе в районе грудной клетки или падении рекомендуется прибегнуть к врачебному осмотру.

При переломе грудины проявляются такие симптомы, как:

• Ярко выраженная боль в грудной клетке, увеличивающаяся при дыхании;
• Частое дыхание, которое позволяет избежать усиления болевого синдрома;
• Увеличивающаяся боль при кашле;
• Деформация грудины при сдвиге осколков, которая отчетливо видна визуально;
• Появление гематом и отечности;
• Больной может сидеть только в согнутом положении;
• Усиление болевого синдрома при прощупывании;
• Прощупывание обломков при смещении;
• При травме плевры или легких появляется гемоторакс.

При обнаружении этих признаков перелома грудной клетки следует сразу же проконсультировать с врачом. Только травматолог может поставить точный диагноз, ориентируясь на симптомы и результаты обследования.

Осложнения

Перелом грудины может привести к серьезным последствиям, если при его получении были повреждены жизненно важные органы. Чаще всего задевается перикардиальная или плевральная сумки. Это может вызвать следующие осложнения:

1. Пневмоторакс – в плевральную полость попадает воздух, скопление которого негативно сказывается на работе легких;
2. Гемоторакс – в плевре скапливается кровь, которая в дальнейшем начинает давить на легкое, вызывая тем самым нарушение его работы;
3. Гемоперикард – в перикардиальной сумке скапливается кровь, в результате чего ухудшается работоспособность сердца, появляется риск развития тромбоза данного органа и снижения его ритма.

Для предотвращения этих последствий следует обращаться к врачу незамедлительно после обнаружения первых признаков перелома.

Причины

В большинстве случаев травма грудины происходит во время автомобильных аварий. Их причиной становится сильный удар. Также перелом может произойти из-за сильного давления в область грудной клетки или удара тупым предметом. К остальным причинам перелома этой кости относится защемление тела и падение.

Как определить

Диагностика перелома грудной клетки проводится для определения вида травмы и ее серьезности. Самым первым методом обследования является пальпация. Она позволяет определять происхождение повреждения и его вид. При ее проведении у больного может появиться сильный болевой синдром. Но с ее помощью можно только выявить наличие перелома грудины. Для определения расположения травмы и смещения осколков требуются другие методы диагностики.

Расположение перелома и смещенных костей можно определить с помощью рентгена. Выполняется данная процедура в нескольких проекциях. Следующим видом диагностики, которая назначается врачом при подозрении на подобные травмы, является фонендоскопия. Также может быть назначена МРТ и КТ, которые обеспечивают более детальное изучение структуры поврежденной зоны. Иногда требуется проведение электрокардиографии.

Первая помощь

При переломе грудины в первую очередь следует дать больному обезболивающий препарат и попытаться нормализовать его эмоциональное состояние. Купирование болевого синдрома необходимо для нормального дыхания больного, которое невозможно при сильной боли.

Рекомендуется помочь пострадавшему принять сидячее положение, и в дальнейшем следить за тем, чтобы он как можно меньше двигался. При появлении затрудненного дыхания следует обеспечить пациенту возможность дышать искусственным кислородом с помощью маски.

В случае закрытого перелома грудины необходимо приложить к поврежденному участку лед, завернутый в тряпку. Такой холодный компресс способствует снятию сильной отечности и боли, а также предотвратит появление крупной гематомы. Если потерпевшего мучают сильные боли, то можно дать ему 2 таблетки анальгина.

При смещении отломков место травмы следует зафиксировать широким лейкопластырем, накладывающимся от одного бока к другому. Для предотвращения их сдвига также можно использовать давящую повязку. Она уменьшит болезненные ощущения и амплитуду движения обломков. Но грудная клетка не должна быть чересчур сильно перетянута, потому как это может еще больше сместить отломки кости.

Открытый перелом грудины требует быстрого закрытия раны для предотвращения попадания воздуха в поврежденную плевру.

Все вышеперечисленные меры применяются до приезда бригады скорой помощи. Если у человека развился пневмоторакс, то его необходимо сразу же госпитализировать. До приезда в стационар врач скорой помощи должен контролировать показатели внутренних органов и при необходимости привести в норму АД, пульс и частоту дыхания.

Терапия

Назначение лечения перелома грудины осуществляется только после проведения всех обследований и определения типа травмы и ее тяжести. Самая первая терапевтическая мера — это применение обезболивающего препарата, который купирует болезненные чувства.

При подобных повреждениях грудной клетки назначается консервативная терапия, обязательно включающая в себя закрепление поврежденных костей специальным пластырем, который необходимо носить в течение пары недель. Если у потерпевшего имеются проблемы с дыханием, то его могут перевести в пульмонологию.

При закрытом типе перелома и отсутствии повреждения внутренних органов пациенту прописываются обезболивающие медикаменты, противовоспалительные средства нестероидного типа, крема и таблетки для снятия отека, сиропы для улучшения отхаркивания и разжижения мокроты. Потерпевший должен придерживаться постельного режима. Для более быстрого выздоровления рекомендуется комплекс физиотерапии.

При наличии смещения перед фиксацией отломков сначала требуется их репозиция. Больной укладывается на твердую поверхность, а под спину между лопатками помещается валик, который обеспечит переразгибание тела. В таком положении мышцы начнут тянуть обломки поврежденной кости, в результате чего они установятся на правильное место и смещение устранится.

Хирургическое вмешательство может понадобиться при тяжелых осложнениях перелома. К таким повреждениям относится многооскольчатая травма. При проведении операции убираются обломки и используются специальные винты из металла, которые помогут зафиксировать поврежденные кости в нужном положении. Такая процедура называется остеосинтез.

Реабилитационный период

Восстановление после подобных травм заключается в ограничении физических нагрузок и соблюдении расслабленного состояния. Физиотерапевтом назначается курс лечебных препаратов и специальная гимнастика. Это ускорит восстановление организма. Также пациентам будет полезен специальный массаж.

Для полного срастания грудной клетки требуется около 1,5-2 месяца, но только при соблюдении всех врачебных предписаний и выполнении физиотерапевтических процедур и дыхательной гимнастики.

Травма грудной клетки. Классификация, характеристика открытых и закрытых повреждений.

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного.

Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

· Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.

· Ушибы. В эту группу включают ушибы мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс ипневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.

· Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

· Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.

· С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.

· С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).

· Без открытого пневмоторакса или с его наличием.

· Без открытого гемоторакса или с его наличием.

· Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).
По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких.

Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается кнутри. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).

Симптомы. Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.

Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей.
Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками. Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.

При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.

Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения.
При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.

Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.
Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.

Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.

При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.

Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

Пневмоторакс. Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается.
Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.

Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.

Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс, который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе — баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры.
В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается. При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи.

Дата добавления: 2019-07-15 ; просмотров: 1868 ;

Лечение и восстановление после перелома грудины

Грудина – плоская кость, входящая в состав грудной клетки. Она защищает сердце и крупные сосуды от воздействия травмирующих факторов, предотвращает их сдавление. Перелом грудины достаточно редкое состояние, которое не всегда удается вовремя распознать. Чаще всего повреждение грудной клетки, при которых диагностируется перелом грудины, возникают при ДТП в результате сильного удара грудью о рулевую колонку.

Фото 1. Чаще всего грудину ломают при ударе о руль на скорости. Источник: Flickr (Robert Knight).

Строение грудины

Грудина представляет из себя продолговатую плоскую кость, состоящую из трех частей:

• Рукоять. Расположена вверху. Соединяется с ключицей и верхними парами ребер;
• Тело. Соединяется с остальными парами ребер. Образует с рукоятью характерный угол, придающий грудной клетке более коническую форму;
• Мечевидный отросток. Является продолжением тела этой кости. К нему прикрепляются прямые мышцы живота.

За этой костью расположены, преимущественно, правые отделы сердца, начальные отделы аорты, легочного ствола, конечные участки полых и легочных вен.

Также в груди расположен красный костный мозг, участвующий в созревании и дифференцировке эритроцитов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Причины и механизмы перелома грудины

Переломы грудины чаще всего происходят в результате ударов во время драк, падения на довольно крупные по площади объекты, удары рулем автомобиля во время ДТП.

Обычно подобная травма возникает в месте соединения рукояти и тела, чуть реже в области самого тела. Мечевидный отросток травмируется почти всегда: травма представляет собой его отрыв из-за тяги мышц брюшного пресса. Это часто случается, например, после ударов под дых.

Признаки перелома грудины

Наличие подобных состояний можно предположить при обнаружении ссадин, кровоподтеков и гематом в передней части грудной клетки. Отмечается усиление боли при дыхании. Также боль вызывает пальпация, при этому в некоторых случаях при этом можно прощупать отломки грудины.

Смещение отломков происходит только при сильных травмах (ДТП, падения с высоты, сдавление большим весом при обвалах и т.д.). Очень часто сопровождается нарушением целостности ребер, могут осложняться ушибом сердца, легкого, ранением плевры, перикарда или крупных сосудов.

Также перелом со смещением легко определяется по ступенеобразной деформации.

Фото 2. Синяки в области грудной клетки — признак перелома грудины. Источник: Flickr (Jim G).

Обратите внимание! Достаточно часто травмы органов грудной клетки (ОГК) могут сопровождаться затруднением дыхания, признаками острой сердечной недостаточности, потерей сознания, учащением или замедлением сердцебиения.

Первая помощь при подозрении на перелом

Помощь пострадавшему до обращения к доктору заключается в том, чтобы обеспечить ему наиболее комфортное положение.

Накладывать циркулярную повязку на грудную клетку можно только при подозрении на сопутствующее повреждение ребер. В остальных случаях в перевязке нет необходимости: во-первых, эта кость хорошо фиксируется окружающими структурами (ключицы, ребра, грудные мышцы), во-вторых, на догоспитальном этапе практически невозможно как-либо зафиксировать грудину.

Единственно возможная помощь — дать анальгетик, чтобы успокоить боль.

Диагностика перелома

В целях диагностики используется рентгенографическое исследование.

При подозрении на ранение ОГК следует прибегнуть к КТ или МРТ.

В отдельных случаях показано снятие ЭКГ, забор плевральной жидкости с целью определения наличия осложнений травмы.

Лечение перелома грудины

При отсутствии смещения проводится консервативное лечение: обезболивание в виде блокад нервных сплетений.

Незначительное смещение обломков корректируется их репозицией при помощи переразгибания грудного отдела позвоночника.

Значительное смещение, наличие ранений органов грудной клетки (ОГК) служит показанием к оперативному лечению. Для восстановления целостности и устранения смещения применяются штифты или скобы из титанового сплава.

В случае наличия загрудинной гематомы, кровоизлияния в плевральную полость производится остановка кровотечения, удаление лишней жидкости.

Последствия перелома

При отсутствии ранений ОГК данные повреждения проходят бесследно. В остальных случаях возможны:

• При ушибах сердца возможно формирование постоянных форм нарушения ритма, участков некроза миокарда;
• Ранение легких может привести к формированию пневмоторакса (заполнение плевральной полости воздухом), в более редких случаях – плевриту или пневмонии при сообщении с окружающей средой;
• Нарушение целостности крупных сосудов практически всегда приводят к массивному кровотечению и быстро гибели пострадавшего. Летальный исход в подобных ситуациях наступает за несколько минут.

Реабилитационный период

В случае переломов без смещения реабилитационный период протекает довольно легко и быстро. Оперативное сопоставление обломков также позволяет значительно сократить сроки лечения.

Как проходит восстановление

В первые дни после получения травмы показан постельный режим.

Через 2 — 3 дня возможно осуществление подъема с кровати, через неделю – возможны непродолжительные прогулки на свежем воздухе. Важно обеспечить отсутствие физической нагрузки на срок от 10 до 16 недель.

Обратите внимание! Занятия любым спортом следует прекратить до полного восстановления целостности костной ткани, контролируемого при помощи рентгенограммы.

Наличие повреждений ОГК значительно удлиняет реабилитацию. Ее характер и сроки определяются индивидуально в зависимости от степени травмы. В некоторых случаях при ушибе сердца или крупных сосудов возможно получение группы инвалидности.

Сроки реабилитации

При неосложненных нарушениях целостности грудины без смещения реабилитация заканчивается за 2 – 3 месяца. Более серьезные повреждения требуют бо́льших сроков для восстановления. Редко сроки восстановления превышают 7 – 8 месяцев.

Упражнения и ЛФК

Комплекс упражнений лечебной физкультуры следует применять только после формирования первичной костной мозоли, что оценивается по данным рентгенографии и происходит на 2 – 3 месяц восстановления.

До этого возможно проведение дыхательной гимнастики и прогулок на свежем воздухе.

Общие рекомендации

В целом, реабилитация после подобных травм проходит относительно легко, особенно в сравнении с повреждениями позвоночника, таза, бедра.

Для ускорения заживления можно использовать молочную диету, принимать препараты кальция и стронция (Кальций D3, Остеогенон, Бивалос и т.д.).