Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.
МКБ-10
- Причины
- Патогенез
- Симптомы абсцесса
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение абсцесса дугласова пространства
- Прогноз и профилактика
- Цены на лечение
Общие сведения
По данным специалистов в сфере гинекологии и общей хирургии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% — после оперативных вмешательств). Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости. Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном – у мужчин.
Причины
В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс). Реже к возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.
Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.
Патогенез
Абсцесс дугласова пространства всегда формируется вторично. Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы. При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости – дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.
Симптомы абсцесса
Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях. При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала.
Осложнения
Обширные абсцессы дугласова пространства, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость. Прогрессирование патологии может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы — мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.
Диагностика
В ходе консультации гастроэнтеролога осуществляется сбор анамнеза. Специалист обращает внимание на недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.
Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.
Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты.
В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии, МРТ. Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.
Лечение абсцесса дугласова пространства
На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.
После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.
Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.
Прогноз и профилактика
При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный – наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.
Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.
Абсцесс дугласова пространства
Дугласовым пространством называют углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и кишечной поверхностью матки (у женщин) либо мочевым пузырем (у мужчин). Абсцесс дугласова пространства представляет собой инкапсулированный гнойный очаг, который развивается в острой или хронической форме. Патология встречается в 1–3% случаев хирургической, гинекологической и оперативной гастроэнтерологической практики и является наиболее распространенной разновидностью абсцессов брюшной полости.
Причины
Абсцесс дугласова пространства не является самостоятельным заболеванием, а носит вторичный характер. Обычно развивается на фоне острого аппендицита во флегмонозной, гангренозной и перфоративной форме в случае тазового расположения червеобразного отростка. У женщин причиной возникновения абсцесса может быть воспаление придатков. Патология может сформироваться из-за перфорации дивертикула ободочной кишки, парапроктита или диффузной формы перитонита. Но это происходит относительно редко.
В основном абсцесс выступает осложнением хирургических операций на органах малого таза, поскольку анатомические особенности способствуют попаданию в него крови, серозного или гнойного выпота при манипуляциях на операционных ранах.
Симптомы
Поскольку абсцесс чаще всего связан с операциями по поводу первичного гнойного заболевания, то симптомы проявляются через 5–10 суток после хирургического вмешательства. Все начинается с признаков интоксикации: внезапный озноб, высокая температура, тахикардия, тошнота, головная боль. Недомогания сопровождаются чувством распирания и болью внизу живота, неприятные ощущения усиливаются в движении, при ходьбе и физиологических отправлениях.
Пациент также может жаловаться на болезненное и частое мочеиспускание, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и кала. При критическом накоплении гнойного содержимого в дугласовом пространстве оно сдавливает прямую кишку и вызывает механическую кишечную непроходимость. Длительное течение абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни. При отсутствии лечения возможен прорыв гнойника в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, матку или прямую кишку.
Диагностика
Подозрение на абсцесс дугласова пространства появляется, если пациент недавно перенес операцию или имеет заболевания, которые могут приводить к подобному состоянию. По результатам осмотра отмечается болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц. Ректальное и влагалищное исследование позволяет обнаружить инфильтрат. У женщин абсцесс можно нащупать выше шейки матки, при этом наблюдается нависание заднего свода влагалища.
УЗИ органов малого таза позволяет уточнить диагноз у женщин, поскольку клиническая картина напоминает тубоовариальный абсцесс. А УЗИ простаты позволяет исключить абсцесс предстательной железы у мужчин, с чем тоже имеются схожие признаки. В сложных случаях для диагностики требуется компьютерная рентгеновская томография.
Наиболее точную картину покажет пункция гнойника под датчиком УЗИ. Она выполняется через прямую кишку или задний свод влагалища. Гнойное содержимое отправляют на бактериологический анализ.
Лечение
На стадии накопления инфильтрата показаны микроклизмы и антибиотики. При окончательном формировании гнойного содержимого и появлении флюктуации гнойник требуется вскрывать. Для приближения гнойника к прямокишечной или влагалищной стенке назначаются горячие грелки и клизмы с ромашкой. Если гнойник самостоятельно прорвется в зону заднего прохода, это приведет к самоизлечению.
Для хирургического излечения проводится пункция толстой иглой через стенку прямой кишки или задний свод влагалища, после чего гной свободно отходит из полости абсцесса. Далее отверстие расширяется для установки дренажа, а затем проводится санация гнойной полости.
У женщин также может быть применена задняя кольпотомия (разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости). Если нельзя вскрыть абсцесс через кишку или влагалище, то используется оперативный доступ в подвздошной области с введением дренажа в малый таз.
Профилактика и прогноз
Вовремя выполненное лечение обычно приводит к благоприятному исходу. Осложнения возможны при прорыве гнойника в брюшную полость и органы малого таза.
Чтобы не допустить развития абсцесса, требуется тщательная ревизия и санация брюшной полости при оперативных вмешательствах, грамотная остановка кровотечений и, конечно, своевременное лечение гнойных образований в области малого таза. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится систематическое исследование дугласова пространства.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Гнойные заболевания таза. Абсцесс дугласова пространства
Клиническая картина и диагностика
Основными признаками абсцесса дугласова пространства являются боли в низу живота, повышение температуры тела и лейкоцитоз, болезненный инфильтрат в малом тазу у выздоравливающих после острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и других заболеваний. В связи с довольно частым развитием этого осложнения при остром аппендиците (особенно деструктивном) необходимо обследовать больных при вспышках затухающего воспалительного процесса.
Абсцессы чаще развиваются на 4—11-й день после операции, а также бывают одним из остаточных явлений при обратном развитии перитонита. Ректальное и вагинальное исследование позволяет своевременно определить главный симптом абсцесса — болезненный инфильтрат, который удается прощупать через задний свод влагалища и переднюю стенку прямой кишки. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок размягчения.
Для диагностики абсцесса важное значение имеет УЗИ. У женщин трансвагинальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре позволяет выявить кистозное образование в пузырно-маточном углублении. Возможности ультразвуковой диагностики абсцессов этой локализации увеличиваются при комбинированном трансвагинальном и трансректальном сканировании.
Последним этапом диагностики перед вскрытием абсцесса является пункция инфильтрата через стенку прямой кишки у мужчин или задний свод влагалища у женщин в проекции наибольшего размягчения инфильтрата.
Лечение абсцесса дугласова пространства на ранних стадиях состоит в борьбе с инфекцией, применении комбинации антибиотиков, в содействии ограничению процесса и приближению гнойника к стенке прямой кишки, влагалища (горячие клизмы с раствором ромашки, грелки).
Хирургическое лечение заключается в пункции гнойника через свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки, при получении гноя абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы.
При вскрытии абсцесса больного укладывают в положение для промежностного камнесечения. Обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия (как при операции по поводу геморроя).
После обезболивания растягивают сфинктер заднего прохода на ширину 2-3 поперечных пальцев, кишку расширяют гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают этиловым спиртом. По средней линии в проекции наибольшего размягчения и выпячивания нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко кровоточит при прикосновении) пунктируют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Получив гной, иглу не удаляют, оставляя в полости гнойника, помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота. Шприц отсоединяют, чтобы он не мешал во время операции.
Гнойник вскрывают по игле перфоратором Роттера или остроконечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик длиной 1-1,5 см. Разрез проводят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бранша желобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят инструмент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя отверстие. Если гнойник вскрывают скальпелем, то после рассечения стенки кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт, иглу удаляют.
После вскрытия и опорожнения гнойника в него вводят дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками, которую проводят инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга. Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним шелковым швом к коже промежности или прокалывают трубку в поперечном направлении большой английской булавкой на уровне заднего прохода. Дренаж отходит самостоятельно через 3-4 дня.
К этому моменту полость абсцесса спадается и надобность в повторном дренировании, как правило, отпадает. Если появляются признаки задержки гноя, нависание стенки кишки, флюктуация из-за преждевременного слипания краев раны, создают условия для оттока гноя разведением краев раны корнцангом или длинным зажимом Бильрота. Отверстие в стенке кишки заживает самостоятельно.
Лечение абсцесса дугласова пространства по Джексону и Элему представляет собой вскрытие гнойника через прямую кишку и дренирование дренажной трубкой с манжетой. После удаления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжету раздувают воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По мере спадения полости объем манжетки уменьшается. При полном спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.
У женщин абсцесс дугласова пространства вскрывают через задний свод влагалища. Положение больной должно быть таким же, как при гинекологическом исследовании. Влагалище обрабатывают этиловым спиртом и 2 % спиртовым раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближая и натягивая задний свод влагалища. Толстой иглой пунктируют дугласово пространство в центре заднего свода. Получив гной, вскрывают и дренируют гнойник.
Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалительный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют трубкой.
Общее лечение не отличается от применяемого при других гнойных процессах.
Абсцесс дугласова пространства: симптомы, диагностика и лечение
При формировании отграниченного очага с капсулой в дугласовом пространстве говорят об абсцессе дугласова пространства или тазовом абсцессе. В анатомии дугласовым пространством называют углубление париетальной брюшины (отграничивает брюшную полость от брюшных стенок), расположенное между прямой кишкой и плодовместилищем у женщин (прямокишечно-маточное пространство) и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин (прямокишечно-пузырное пространство).
Топографические особенности дугласова углубления и пластичность брюшины предоставляют благоприятные условия для образования отграниченного от брюшной области гнойника. Условной капсулой абсцесса выступают спаянные листки брюшины, тонко- и толстокишечные петли, большой сальник (жировой фартук в полости живота). Клинически патология проявляется общим интоксикационным синдромом (повышение температуры, интоксикация) и местными проявлениями (боли внизу живота, расстройства стула и мочеиспускания). Лечение может быть консервативным (на стадии инфильтрации) и оперативным (в стадию нагноения и размягчения гнойника).
Частота встречаемости патологии составляет 1 – 3% среди всех гнойных хирургических и гинекологических заболеваний, причем в 0,06 – 0, 12% абсцесс дугласова пространства формируется после проведенных операций.
Причины патологии
Этиологическим фактором абсцесса дугласова пространства выступает гноеродная микрофлора, представленная неспецифическими патогенными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, эшерихии, синегнойная палочка, паракишечная палочка). Предрасполагают формированию гнойника в прямокишечно-маточном/пузырном углублении ослабление защитных сил организма и усиление вирулентности патогенных бактерий.
Патология всегда является вторичной и развивается на фоне гнойной патологии в брюшной полости.
Наиболее часто гнойник дугласова пространства формируется после или на фоне деструктивного аппендицита (флегмонозное, гангренозное воспаление аппендикса или его перфорация) в случае тазовой локализации червеобразного отростка. Развитие патологии у женщин может быть обусловлено гнойными процессами в придатках (тубоовариальное образование, пиовар, пиосальпинкс). В ряде ситуаций гнойник дугласова пространства формируется после перфорации дивертикула толстого кишечника, прободной язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, парапроктита, острого холецистита, травмы живота либо диффузного перитонита. Возможно развитие патологии после удаления аденомы простаты.
Как формируется абсцесс
Затеканиюкрови, гноя или серозного выпота в пространство дугласа способствуют открывающиеся в полость малого таза брыжеечные синусы и каналы. Формирование гнойника имеет место при проведении недостаточного туалета операционной раны (удаление воспалительного экссудата, крови) и её неадекватном дренировании. Ряд авторов считает, что возникновению абсцесса способствует тампонада абдоминальной полости. Скопившийся экссудат и кровь в дугласовом пространстве представляет оптимальную питательную среду для развития патогенной микрофлоры.
Пути распространения гноя в пространство дугласа при остром аппендиците:
- тазовое расположение аппендикса с формированием аппендикулярного инфильтрата обеспечивает прямое затекание выпота в дугласово углубление;
- нормальная локализация червеобразного отростка (правая подвздошная ямка) способствует затеканию гноя сверху вниз, в полость малого таза;
- нагноение скопления экссудата и крови в дугласовом углублении после проведенной операции;
- обратное развитие гнойного перитонита и формирование остаточных явлений в виде осумкованных гнойников в разных участках полости живота, включая дугласово пространство.
Виды абсцессов дугласова пространства
Различают дооперационный и послеоперационный гнойники дугласова углубления. Дооперационный абсцесс формируется в процессе развития основного заболевания (аппендикулярный инфильтрат, тубоовариальное образование и прочее), послеоперационный, соответственно, после выполнения хирургического вмешательства (на 5 – 10 сутки).
По течению патология может быть острой и хронической. В зависимости от размеров гнойника выделяют небольшие абсцессы, содержащие 50 – 100 мл гноя и крупные, объемом до 0,5 – 0,6 литров. Ряд авторов выделяет подвздошно-тазовые абсцессы, которые при дальнейшем существовании разобщаются, образуя так называемые песочные часы.
Клинические проявления абсцессов дугласова пространства
Формирование гнойника в пространстве дугласа происходит на 5 – 10 день послеоперационного периода. Возможна организация тазового абсцесса до проявления хирургического вмешательства на фоне развития острого воспалительного заболевания органов живота. Первыми проявлениями патологии служат неспецифические симптомы в виде повышения температуры до фебрильных и гектических цифр (38 – 40 градусов), ознобов, сменяющихся лихорадкой, выраженной слабости, возможной головной боли и тошноты, учащенного пульса. Появляются нерезкие боли внизу живота, не причиняющие больному беспокойства. При пальпации живота перитонеальные симптомы отсутствуют, но выявляется его болезненность в нижних отделах.
Характерными проявлениями патологии выступают расстройства мочеиспускания и дефекации. Скопление гноя в дугласовом пространстве сдавливает прямую кишку, что проявляется тенезмами (ложными позывами на дефекацию), изменением частоты и характера стула (частый, жидкий), появлением в нем кровяных и гнойных примесей, недержанием газов, кала. Дизурические расстройства в виде учащения и болезненности мочеиспускания также свидетельствуют о формирование гнойника в малом тазу.
В запущенных ситуациях, когда гнойник не отграничивается от брюшной полости, наблюдается парез кишечника и вздутие живота, присоединяются симптомы раздражения брюшины.
В диагностическом плане имеет значение разница температур в подмышечной ямке и в заднем проходе. В норме в прямой кишке температура выше, чем подмышкой на 0,2 – 0,5 градусов. При тазовом абсцессе значения температуры в заднем проходе превышают на 1,1 – 1,4 градуса показатели в подмышечной впадине.
Диагностика абсцессов дугласова пространства
Диагностирует тазовый абсцесс хирург. В процессе сбора анамнеза врач выявляет недавние операции (аппендэктомия, аднексэктомия) и перенесенные заболевания органов брюшной полости (аднексит, энтероколит, сигмоидит и прочие). При общем осмотре выявляется болезненность в надлобковой области, в тяжелых случаях заболевания перитонеальные симптомы, локальный гипертонус мышц, отсутствие кишечной перистальтики.
Большое значение имеет проведение пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования у женщин. О поражении тазового нерва свидетельствует гипотонус сфинктера заднего прохода, его слабость и плохое удержание газов и кала. В ряде случаев отмечается зияющий задний проход. При ежедневном исследовании прямой кишки/влагалища выявляется эволюция симптомов. На стадии воспаления вагинальное исследование позволяет определить болезненность заднего влагалищного свода. Спустя 2 – 3 суток процесс переходит в стадию инфильтрации, что проявляется выбуханием стенки заднего прохода, уплотнением места выбухания, болезненностью и несмещаемостью слизистой прямой кишки. При влагалищном исследовании пальпируется болезненный инфильтрат тугоэластичной консистенции в заднем своде, под шейкой матки, задний свод нависает. Через 4 – 5 суток от начала заболевания в инфильтрате появляется размягчение, что определяется при ректальном и влагалищном исследовании проваливанием пальца в образовании. Появление флюктуации служит сигналом к выполнению оперативного вмешательства.
Из лабораторных и инструментальных методов исследования назначают:
- общие анализы крови и мочи (в крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, в моче лейкоцитурия, цилиндрурия);
- УЗИ малого таза (женщины) позволяет дифференцировать гнойник дугласова пространства от тубоовариального образования;
- УЗИ предстательной железы (мужчины) проводится для дифференциальной диагностики абсцесса пространства дугласа с абсцессом простаты.
В сложных случаях назначается КТ, МРТ малого таза.
Лечение абсцессов дугласова пространства
Лечебные мероприятия при гнойнике дугласова пространства определяются его стадией. При сформировавшемся инфильтрате (плотное, болезненное образование, прощупываемое через прямую кишку и влагалище) назначаются:
- антибиотики широкого спектра действия (предпочтение отдается комбинированным схемам);
- противовоспалительные препараты для подавления анаэробной флоры (метронидазол и его производные);
- НПВС для снижения температуры;
- теплые микроклизмы (температура 38 – 40 градусов) объемом 50 – 100 мл дважды в сутки, клизмы со спиртом или кальцием;
- горячие спринцевания отварами лечебных трав (ромашка, зверобой).
В некоторых случаях консервативная терапия приводит к полному излечению, но чаще инфильтрат расплавляется (появляется его флюктуация), что служит сигналом к хирургическому вмешательству. У мужчин и детей вскрытие гнойника производится через прямую кишку, у женщин выполняется кольпотомия (вскрытие задней стенки влагалища).
Перед операцией выполняется очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря при помощи катетера. Хирургическое вмешательство выполняется под местным обезболиванием (наркоз по показаниям). Положение пациента горизонтальное, с согнутыми в коленях и разведенными ногами.
В ходе операции растягивается сфинктер прямой кишки ректальным зеркалом, затем в нее вводится влагалищное зеркало. Слизистую заднего прохода обрабатывают спиртом и пальцем определяют участок наибольшего размягчения гнойника. Иногда визуализируется выпячивающая стенка ампулы прямой кишки с тусклой и гиперемированной слизистой. Пункцию гнойника выполняют по средней линии участка размягчения, гной отсасывается шприцем. Затем по игле осторожно рассекается стенка кишки. Рана тупо расширяется пальцем и браншами корнцанга, затем в нее устанавливается дренажная трубка, которая одним швом подшивается к промежности.
Вскрытие абсцесса у женщин производится аналогичным способом, но только через заднюю стенку влагалища (сначала пункция, затем вскрытие гнойника, расширение раны и установка дренажа).
Возможные интраоперационные осложнения:
- повреждение кишечной петли;
- нарушение целостности мочевого пузыря;
- кровотечение из места разреза.
Течение послеоперационного периода гладкое, нормализация температуры происходит к 2 – 3 суткам, истечение гноя прекращается к 3 – 4 дню. После операции назначается легкая диета и препараты для задержки стула на срок нахождения дренажа в ране.
Осложнения
Нелеченный тазовый абсцесс чреват развитием тяжелых осложнений. К наиболее тяжелым относится прорыв гнойника и распространение его содержимого в полости живота, ведущее к разлитому перитониту. Зачастую абсцесс прорывается с близлежащие полые органы. При прорыве гнойника в прямую кишку в кале появляется значительное количество гноя, но данное осложнение часто заканчивается самоизлечением. Прорыв абсцесса в мочевой пузырь характеризуется учащением мочеиспускание и примесью гноя в моче, что чревато восхождением инфекции и развитием уретерита, пиелонефрита. Возможен прорыв гнойника во влагалище, матку и слепую кишку. При значительных размерах инфильтрата происходит сдавление прямой кишки, что чревато возникновением кишечной непроходимости.
Прогноз, профилактика
Прогноз при своевременном лечении тазового абсцесса благоприятный. Меры профилактики включают тщательную ревизию и санацию (полное осушение дугласова пространства и операционной раны салфетками от экссудата, крови) полости живота в ходе оперативного вмешательства, отграничение операционной раны тампонами при удалении деструктивно-измененнего аппендикса, выполнении адекватного гемостаза. Также профилактика включает своевременное лечение гнойного воспаления придатков, парапроктита и других воспалительных процессов органов живота. После проведения аппендэктомии рекомендуется регулярное (по показаниям ежедневное) проведение ректального и влагалищного исследования.
Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог
1,754 просмотров всего, 4 просмотров сегодня
Абсцесс дугласова пространства
(тубоовариальный абсцесс, тазовый абсцесс, абсцесс таза, абсцесс тазовых органов, тазовый перитонит у женщин)
Болезни органов пищеварения
Общее описание
Абсцесс дугласова пространства — это скопление гноя в малом тазу, в так называемом дугласовом пространстве — «кармане» брюшины между прямой кишкой и маткой.
Дуглас-абсцесс — вторичное состояние, всегда является следствием острых гнойных заболеваний брюшной полости: острого аппендицита, гнойного деструктивного воспалительного заболевания женских половых органов (тубоовариальных образований), прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Редко абсцесс дугласова пространства встречается после неадекватной хирургической санации описанных выше заболеваний.
Клиническая картина
Симптомами абсцесса дугласова пространства являются:
- Боли в нижних отделах живота.
- Учащенное мочеиспускание.
- Повышение температуры тела до фебрильных цифр (38,5–39 °C).
- Ухудшение общего состояния.
Специфических симптомов абсцесса дугласова пространства нет.
Диагностика
Диагноз ставится на основании данных анамнеза (наличие воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перенесенные ранее хирургические операции). Обязательным исследованием является выполнение УЗИ абдоминального, трансвагинального, при котором можно выявить отграниченное скопление в прямокишечно-маточном углублении. При затрудненной диагностике следует прибегать к выполнению МСКТ брюшной полости.
Лечение абсцесса дугласова пространства
Лечение абсцесса дугласова пространства только оперативное — необходимо эвакуировать гнойный очаг в кармане брюшины. Как правило, прибегают к пункции образования под УЗ-контролем через переднюю стенку влагалища. При отсутствии эффекта показано вскрытие брюшной полости.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
- Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/м, в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
- Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек в/в 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
- Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
- Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
- Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.
