Болезнь Уиппла

Препараты

Болезнь Уиппла является системным заболеванием. В патологический процесс вовлекаются различные органы: тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, синовиальные оболочки суставов, сердце, легкие, головной мозг, глаза. Поэтому клиническая картина складывается из симптомов поражения этих органов.

    Симптомы поражения суставов.

У 48% пациентов с болезнью Уиппла наблюдаются артралгии или полиартралгии, которые предшествуют появлению других симптомов. Боли возникают в крупных и мелких суставах, носят мигрирующий характер. Может отмечаться припухлость суставов, однако они редко деформируются. Могут также наблюдаться миалгии, миозиты; сакроилеит, анкилоз лучезапястных и голеностопных суставов, гипертрофическая остеоартропатия.

  • Симптомы поражения ЖКТ.
    • В большинстве случаев (75%) наблюдаются диарея до 5-15 раз в сутки (в 39% случаев). Стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, зловонный.
    • Стеаторея (у 13% больных).
    • Метеоризм (в 8% случаев).
    • Кишечные кровотечения при болезни Уиппла возникают редко.
    • Характерны приступообразные боли в животе (в 50% случаев), которые возникают, как правило, после еды.
    • У пациентов с болезнью Уиппла развивается синдром мальабсорбции.
    • Отмечается прогрессирующая потеря массы тела (у 80-100% пациентов).
    • В результате синдрома мальабсорбции появляется дефицит витаминов и микроэлементов, возникают расстройства водно–электролитного обмена.
    • Глоссит (в 20% случаев), хейлит, гингивит.
    • У больных обнаруживаются симптомы Хвостека и Труссо (вследствие гипокальциемии).
    • Ночная слепота вследствие дефицита витамина А.
    • Через 1-2 года после возникновения диареи появляются периферические отеки (у 25% пациентов).
  • Повышение температуры тела.

    Отмечается примерно у 45% больных. Сопровождается ознобом с последующим выраженным потоотделением.

    Носит генерализованный характер. Наблюдается у 50% пациентов.

    Симптомы поражения кожи.

    Отмечается сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация, преимущественно на открытых участках тела. У 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул.Наблюдаются ломкость ногтей, выпадение волос.

    Симптомы поражения органов дыхания.

    У 50% пациентов с болезнью Уиппла наблюдается непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом, и боль в грудной клетке (вследствие плеврита или перикардита).

    Симптомы поражения сердечно–сосудистой системы.

    Симптомы поражения сердечно–сосудистой системы наблюдаются в 30–55% случаев. Наиболее часто развивается эндокардит. Он возникает на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца, может не сопровождаться повышением температура тела.

    Симптомы поражения ЦНС.

    Неврологическая симптоматика может быть первым проявлением болезни Уиппла (в 10-15% случаев), а может развиваться через несколько лет после манифестации других симптомов заболевания. Наиболее часто наблюдаются:

    • Деменция (у 50% пациентов).
    • Мозжечковая атаксия (в 25% случаев).
    • Супрануклеарная офтальмоплегия (в 50% случаев).
    • Обнаруживаются миоклонии (синхронные сокращения жевательных мышц (oculomasticatory myorhytmia) или лицевых мышц (oculofaciosceletal myorhytmia).
    • Судороги (парциальные и генерализованные) наблюдаются в 25% случаев.
    • В 30% случаев выявляются признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, инсомнии).
    • У 50% больных отмечаются психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы.
    • Наблюдаются нарушения памяти и мотивационной сферы.
  • Симптомы поражения глаз.

    Наиболее частыми проявлениями поражения глаз при болезни Уиппла являются: увеиты, ретиниты, иридоциклиты. Ухудшение остроты зрения наблюдается в 2% случаев. У 23% пациентов может быть односторонний птоз. У 18% больных обнаруживается анизокория.

      Течение болезни Уиппла

      Заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение со склонностью к рецидивам (возникают в 40% случаев).

      Существует три стадии течения болезни Уиппла.

        I – стадия неспецифических проявлений.

      В этой стадии появляется полиартрит и повышается температура тела. Могут отмечаться анорексия и кашель. Продолжительность стадии – 5 лет.

      II – абдоминальная стадия.

      Развивается синдром мальабсорбции с прогрессирующим похуданием и тяжелыми метаболическими расстройствами. Продолжительность стадии – 10-20 лет.

      III –стадия генерализации заболевания.

      Стадия системных проявлений, когда возникают симптомы со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гл

      аз. При этом нарастает кахексия. Продолжительность стадии – 5 лет. Завершается летально, если заболевание не было диагностировано и лечение не проводилось.

      Осложнения болезни Уиппла

      В ходе длительной антибактериальной терапии у пациентов могут регистрироваться побочные эффекты от применения лекарственных препаратов.

      Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

      • Эндокардиты другой этиологии.
      • Энтеропатия у ВИЧ-инфицированных пациентов.
      • Энцефалопатия у ВИЧ-инфицированных пациентов.
      • Макроглобулинемия.
      • Инфекция, вызванная возбудителем Mycobacterium avium.
      • Абеталипопротеинемия и гипобеталипоротеинемия.
      • Болезнь Альцгеймера.
      • Болезнь Лайма.
      • Саркоидоз.
      • Лимфома тонкой кишки.
      • Болезнь Крона .
      • Глютеновая энтеропатия.
      • Туберкулез кишечника.
      • Нейросифилис.
      • Оливопонтоцеребеллярная атрофия.
      • Прионовые инфекции.
      • Гранулематоз Вегенера.
      • Гистоплазмоз.
      • Криптококкоз.
      • Токсоплазмоз.
      • Гистиоцитоз.
      Диагностика

      Целью диагностики является раннее выявление болезни Уиппла. Очень часто заболевание диагностируется только через 5-6 лет после манифестации клинических проявлений.

      Болезнь Уиппла можно заподозрить, если у пациента имеется синдром мальабсорбции , отмечается выраженное снижение массы тела, имеется лимфоаденопатия, полиартрит.

        Методы диагностики

          Сбор анамнеза

        Необходимо выяснить — как начиналось заболевание? У большинства пациентов первая стадия болезни манифестирует симптомами поражения суставов. Может отмечаться повышение температуры тела. При сборе анамнеза необходимо помнить о том, что появление синдрома мальабсорбции является второй стадией болезни Уиппла. Ей предшествует стадия неспецифических проявлений продолжительностью 5 лет. Поэтому важно выяснить, когда именно появились признаки поражения ЖКТ и как долго они беспокоят больного.

        Как правило, у пациентов с болезнью Уиппла и синдромом мальабсорбции отмечается прогрессирующее и выраженное снижение массы тела (у 80-100% пациентов).

        В некоторых случаях симптомы со стороны ЦНС могут опережать возникновения признаков поражения кишечника.

        Физикальное исследование

        При болезни Уиппла в патологический процесс вовлекаются различные органы: тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, синовиальные оболочки суставов, сердце, легкие, головной мозг, глаза. Поэтому клиническая картина будет складываться из симптомов поражения этих органов.

        • Повышение температуры тела отмечается примерно у 45% больных. Сопровождается ознобом с последующим выраженным потоотделением
        • Результаты физикального исследования при поражении суставов.

        У 48% пациентов с болезнью Уиппла наблюдаются артралгии или полиартралгии, которые предшествуют появлению других симптомов. Боли возникают в крупных и мелких суставах, носят мигрирующий характер. Может отмечаться припухлость суставов и болезненность при пальпации, однако они редко деформируются. Могут наблюдаться миалгии, миозиты; сакроилеит, анкилоз лучезапястных и голеностопных суставов, гипертрофическая остеоартропатия.

      • Результаты физикального исследования при поражении ЖКТ.
        • В большинстве случаев (75%) наблюдаются диарея до 5-15 раз в сутки (в 39% случаев), стеаторея (у 13% больных), метеоризм (в 8% случаев). Стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, зловонный.
        • Характерны приступообразные боли в животе (в 50% случаев), которые возникают, как правило, после еды. Пальпация живота болезненна.
        • Кишечные кровотечения при болезни Уиппла возникают редко.
        • У пациентов с болезнью Уиппла развивается синдром мальабсорбции .
      • Проявления дефицита витаминов и микроэлементов, расстройств водно электролитного обмена.
        • У больных обнаруживаются: глоссит (в 20% случаев), хейлит, гингивит.
        • Наблюбдаются положительные симптомы Хвостека и Труссо (вследствие гипокальциемии).
        • Иногда наюблюдается ночная слепота (вследствие дефицита витамина А).
        • Через 1-2 года после возникновения диареи появляются периферические отеки (у 25% пациентов).
        • Асцит и/или спленомегалия развиваются у 20-25% больных.
      • Результаты физикального исследования при поражении лимфатических узлов.

        Носит генерализованный характер. Наблюдается у 50% пациентов. Лимфатические узлы увеличенные, подвижные, безболезненные.

      • Результаты физикального исследования при поражении кожи и покровов.
        • Отмечается сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация, преимущественно на открытых участках тела. У 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул.
        • Наблюдаются ломкость ногтей, выпадение волос.
      • Результаты физикального исследования при поражении органов дыхания.

        У 50% пациентов с болезнью Уиппла наблюдается непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом, и боль в грудной клетке (вследствие плеврита или перикардита ). У 10% больных может выслушиваться шум трения плевры.

        Результаты физикального исследования при поражении сердечно сосудистой системы.

        Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются в 30-55% случаев.

        Болезнь Уиппла ( Интестинальная липодистрофия , Липофагический кишечный гранулематоз )

        Болезнь Уиппла – это редко встречающееся инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением лимфатической системы тонкого кишечника и синовиальных оболочек суставов. Основные клинические признаки: диарея, повышение температуры тела, полиартриты и суставные боли, множественное увеличение лимфатических узлов, поражение легких, сердца и ЦНС. Постановка диагноза осуществляется путем проведения визуализирующих диагностических тестов (ЭГДС, УЗИ, рентген), биопсии тканей тонкой кишки, анализов крови и ПЦР-диагностики. Пациентам показана длительная терапия антибиотиками, назначение глюкокортикостероидов, ферментов и поливитаминных комплексов.

        МКБ-10

        • Причины
        • Патогенез
        • Симптомы болезни Уиппла
        • Осложнения
        • Диагностика
        • Лечение болезни Уиппла
        • Прогноз и профилактика
        • Цены на лечение

        Общие сведения

        Болезнь Уиппла (липофагический кишечный гранулематоз, интестинальная липодистрофия) — патология, получившая название в честь открывшего ее в 1907 году американского патологоанатома Джорджа Х. Уиппла. В ходе процедуры аутопсии ученый обнаружил у скончавшегося пациента мезентериальную лимфаденопатию и отложение липидов в кишечной стенке. Это позволило предположить, что основу болезни составляет кишечная липодистрофия ‒ нарушение выработки и расщепления жиров. Позднее была доказана инфекционная природа болезни, а в 1992 г. благодаря методу ПЦР идентифицирован возбудитель. Частота встречаемости заболевания – 0,5–1 случай на 1 млн. населения. Согласно данным статистики, патология чаще поражает людей 40-50 лет, в 80% случаев пациентами оказываются представители мужского пола.

        Причины

        Возбудителем инфекции при болезни Уиппла выступают грамположительные патогены Tropheryma whippelii ‒ представители актиномицетов, обладающие трехслойной клеточной стенкой. Заражение осуществляется фекально-оральным путем в детском возрасте и проявляется кратковременным гастроэнтеритом. Зарегистрированы семейные случаи заболеваемости, но ни одного факта передачи бактерии от человека к человеку достоверно не зафиксировано. Некоторые ученые считают, что лишь отдельные патогенные штаммы вызывают патологические изменения.

        Троферимы Уиппла обнаруживаются в слизистой кишечника, других органах в активной фазе болезни. Однако ДНК возбудителя может выявляться и в слюне пациентов, не имеющих клинических признаков патологии. Имеются предположения, что манифестация заболевания напрямую связана с нарушением реакции «носителя на инвазию». Патология распространена среди лиц с нарушениями гуморального или клеточного иммунитета. Вероятность развития заболевания повышается при дисфункции желез внутренней секреции, особенно надпочечников.

        Патогенез

        Интестинальная липодистрофия характеризуется скоплением инфильтратов, состоящих из макрофагов, содержащих Tropheryma whippelii, в различных органах. Присутствие бактерии в фагоцитах говорит о том, что эти клетки способны к захвату микроорганизмов, но не могут осуществить их лизис. Это обусловлено расстройствами иммунного ответа (уменьшением выработки противовоспалительного цитокина IL-12 и гамма-интерферона, снижением лимфоцитарной реакции на антигены, а также продуцирования Т-лимфоцитов). В результате макрофаги с патогенами оседают в слизистой тонкой кишки и лимфоузлах брыжейки, обусловливая мальабсорбционную диарею и нарушение лимфооттока.

        Скопление инфильтрата в синовиальных оболочках способствует манифестации артритов. Дальнейшее распространение процесса происходит лимфогенно, что объясняет генерализацию инфекции и поражение серозных оболочек сердца, глазного яблока, легких, головного мозга. Возникают множественные патологические очаги, обусловливающие прогрессирование заболевания и его осложнения.

        Симптомы болезни Уиппла

        Факт мультисистемного поражения делает клиническую картину интестинальной липодистрофии очень вариабельной. У двух третей пациентов заболевание заявляет о себе поражением суставов задолго до развития развернутой гастроэнтерологической картины. Имеют место блуждающие полиартриты либо полиартралгии крупных сочленений (лучезапястных, коленных, крестцово-подвздошных, голеностопных). Длительность приступов — от нескольких часов до 3-4 дней. В период между приступами наблюдается полная ремиссия. Изменение формы суставов или их разрушение не наблюдается. На стадии внекишечных проявлений примерно у половины больных отмечается лихорадка.

        На второй стадии в 85% случаев появляется боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, потеря веса и лихорадка. Частота испражнений достигает 10 раз в сутки. Развиваются признаки истощения, в тяжелых случаях ‒ кахексия. Боль с локализацией в области пупка имеет приступообразный характер. Отличительный признак перехода болезни во вторую стадию — генерализованное увеличение лимфатических узлов, при пальпации они подвижны, но безболезненны. В отдельных случаях наблюдается воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи).

        Третья стадия – системных поражений – характеризуется развитием неврологической симптоматики. Страдает центральная и периферическая нервная система, развивается атаксия, полинейропатия, снижается слух и острота зрения. Вовлечение в патологический процесс сердца проявляется эндокардитом и перикардитом (часто патология обнаруживается только в ходе эхокардиографического исследования). У 30-50% пациентов развиваются бронхолегочные патологии (бронхиты или экссудативные плевриты). Вследствие увеличения лимфоузлов средостения и сдавливания трахеи возникает одышка, сухой кашель и чувство удушья.

        Осложнения

        Болезнь Уиппла — патология с хроническим течением, которой присущи периоды ремиссий и рецидивов. Согласно наблюдениям, осложнения манифестируют в моменты рецидивов, которые имеют место при отсутствии профилактического лечения. Основными из них выступают неврологические патологии, в числе которых прогрессирование слабоумия, нарушение координации движений, гидроцефалия, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. В последнем случае происходит поражение спинного мозга или коры головного мозга. Это приводит к непроизвольным мышечным судорогам, тремору, а также ухудшению физического и психического состояния человека.

        Диагностика

        Поскольку болезнь Уиппла на ранних стадиях трудно поддается диагностике, большинству пациентов правильный диагноз устанавливают лишь по истечении нескольких лет. Для подтверждения инфекционного генеза заболевания и типичных патоморфологических изменений проводятся следующие инструментальные и лабораторные тесты:

        • Эндоскопическое исследование. При проведении ЭГДС выявляется отечность, гиперемия, растянутость и утолщение складок двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка становится зернистой, ее ворсинки утолщаются и укорачиваются. Гистологическое изучение биоптата выявляет макрофаги с непереваренными патогенными микроорганизмами, исследование методом ПЦР позволяет обнаружить Tropheryma whippelii и подтвердить болезнь Уиппла, даже если в пробе присутствуют только следы ДНК возбудителя.
        • Лучевые исследования. Имеют вспомогательное значение. Рентген тонкого кишечника с контрастным усилением позволяет выявить утолщение слизистой, расширение кишки и дуоденального изгиба. УЗИ средостения и брюшной полости обнаруживает увеличение медиастинальных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
        • Анализы крови. Для интестинальной липодистрофии характерно развитие гипохромной анемии, увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, тромбоцитоз. В сыворотке крови обнаруживается дефицит белка, кальция, железа и холестерина. Нарушается синтез альбуминов.

        Вариабельность клинических проявлений системной инфекции предполагает обязательную дифференциацию интестинальной липодистрофии с энтеритом, болезнью Крона, целиакией, лимфосаркомой тонкого кишечника, болезнью Ходжкина, инфекционным эндокардитом, а также патологиями соединительной ткани. В процессе постановки диагноза принимают участие врачи-гастроэнтерологи, инфекционисты, онкологи, кардиологи и ревматологи.

        Лечение болезни Уиппла

        В доантибиотическую эру терапевтическое лечение интестинальной липодистрофии считалось практически невозможным. Сегодня для лечения болезни показана этиотропная терапия антибиотиками в течение 1-2-х лет. Выбор конкретных препаратов (цефалоспоринов, тетрациклинов, пенициллинов, сульфаниламидов, фторхинолонов) определяется результатами диагностических тестов и текущими данными по резистентности Tropheryma whippelii к определенным видам антибиотиков.

        В процессе терапии через равные промежутки времени проводится ПЦР-анализ и морфологическое исследование биоптатов. При отсутствии следов возбудителя лечение прекращается. Обнаружение патогенов в результатах анализов после отмены терапии может указывать на рецидив болезни (возникает в 40% случаев) и требует продолжения лечения на протяжении двух лет. В состав комплексной терапии входит назначение глюкокортикоидов, цитостатиков и ингибиторов ФНО (при наличии артритов), ферментов, поливитаминных комплексов. При наличии патологий ЦНС, в частности, судорог, показан прием противоэпилептических препаратов. В случаях выявления гидроцефалии проводятся шунтирующие операции.

        Прогноз и профилактика

        При назначении свое временной и адекватной терапии исход болезни Уиппла условно благоприятный. Улучшение состояния пациентов отмечается спустя 1-2 недели после начала лечения, но регресс морфологических изменений более длительный и не всегда полноценный. При наличии рецидивирующего течения показано повторное лечение. Специфическая иммунопрофилактика интестинальной липодистрофии не разработана. Предупредительные меры сводятся к предотвращению возможных рецидивов. Пациенты, перенесшие болезнь Уиппла, должны проходить диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога каждые 3 месяца и посещать инфекциониста каждые полгода.

        Болезнь Уиппла: симптомы и лечение, клинические рекомендации

        В мире существует огромное количество кишечных инфекций. Одни очень распространены, а другие — представляют собой редкие патологии, поражающие не только органы пищеварительной системы. Таковой является болезнь Уиппла или липофагический кишечный гранулематоз. Рассмотрим, каковы ее основные симптомы и лечение, выясним, положена ли группа инвалидности страдающим тяжелой формой недуга.

        Общие сведения

        Болезнь Уиппла представляет собой патологию тонкого кишечника, имеющую инфекционный генез. Она имеет системный характер, так как в ходе своего развития процесс затрагивает другие системы (лимфатическую, дыхательную, нервную, сердечно-сосудистую).

        Свое название болезнь получила по имени патологоанатома Джорджа Уиппла, впервые описавшего ее. В 1907 году доктор делал вскрытие умершего пациента, в течение 5 лет страдавшего от неизвестной патологии. У больного наблюдалась прогрессирующая лихорадка, тяжелый артрит, упорный кашель, расстройство пищеварения, закончившееся крайним истощением.

        Доктор отметил отложения жировой ткани на стенках тонкого кишечника, увеличение брюшных лимфатических узлов. В результате было сделано предположение о том, что больной страдал липодистрофией кишечника инфекционной природы.

        Все дальнейшее время последователями врача велась работа по выявлению возбудителя болезни Уиппла. Результатов удалось достичь только в 1992 году. Оказалось, что подобные симптомы вызывает одноклеточный микроорганизм из семейства актиномицетов, имеющий трехуровневую оболочку и сочетающий в себе свойства бактерий и плесневых грибков. Он получил название Tropheryma whippelii («Tropheryma» в переводе означает — блокирующий питание). Исследователи доказали, что симптомы болезни Уиппла вызывают не все штаммы бактерии, а только некоторые из них.

        Причины развития

        В большинстве случаев проникновение возбудителя болезни Уиппла в организм происходит в детском возрасте (фекально-оральным путем), после чего человек на долгие годы становится носителем инфекции. Значительное снижение иммунитета дает толчок к развитию хронической формы заболевания и его активному прогрессированию.

        Исследования показали, что Троферима Уиппла может выявляться и в биологических жидкостях здоровых людей, не вызывая ухудшения самочувствия. Необходимыми условиями появления первых симптомов болезни Уиппла является наличие одного или нескольких предрасполагающих факторов:

        • нарушение иммунной защиты;
        • хронические болезни желудочно-кишечного тракта;
        • несбалансированный рацион питания;
        • болезни желез внутренней секреции (чаще всего надпочечников).
        • тяжелые гельминтозы.

        Патогенез болезни Уиппла тесно связан с причинами ее развития, а также с биохимическими и физиологическими особенностями организма. Бактерия поражает макрофаги – клетки, которые наряду с лимфоцитами и плазмоцитами обеспечивают защиту от проникновения чужеродных частиц. В условиях пониженного иммунитета (нарушения клеточного иммунного ответа) макрофаги теряют возможность лизиса (уничтожения болезнетворных микроорганизмов).

        Так бактерия Троферима Уиппла получает возможность укрепиться в иммунных клетках и начать свое размножение, постепенно меняя их структуру. Зараженные макрофаги образуют инфильтраты (скопления) на слизистой тонкого кишечника, ухудшая способность органа усваивать питательные вещества. Болезнь нарушает обменные процессы, отчего в кишечнике образуются значительные жировые отложения (липодистрофия). Постепенно замедляется процесс усваивания необходимых организму питательных веществ – белков, витаминов, минеральных элементов.

        Дальнейшее распространение инфекции происходит лимфогенным путем. С током лимфы возбудитель разносится по всему организму, провоцируя появление новых симптомов болезни. В первую очередь поражаются внутрибрюшные лимфатические узлы. В дальнейшем патологические очаги возникают в синовиальных оболочках суставов, что становится причиной развития артритов. Зараженные макрофаги оседают на внутренней поверхности сердечных клапанов, глазных яблоках, слизистых бронхов и легких, структурах головного мозга. Заболевание приобретает признаки системной патологии.

        Симптоматика

        Липофагический кишечный гранулематоз имеет несколько стадий развития, последовательно переходящих одна в другую. Они отличаются областью поражения, основными симптомами, свидетельствующими о прогрессировании болезни и постепенном ухудшении самочувствия.

        Внекишечная стадия

        Первая стадия болезни Уиппла в большинстве случаев сопровождается резким подъемом температуры. Она характеризуется поражением крупных суставов и лимфатических узлов, что является причиной развития блуждающих полиартритов. Кратковременные периоды обострений болезни сменяются ремиссиями. Пациента мучают приступообразные боли, сопровождающие воспаления суставных сумок.

        Кишечная стадия

        Вторая стадия болезни Уиппла развивается постепенно и характеризуется нарушением процесса пищеварения. Больной испытывает схваткообразные боли после еды, тошноту. Формируется синдром раздраженного кишечника с диареей, частыми позывами к дефекации, отвращением к еде. Отсутствие аппетита ведет к тяжелому истощению.

        На этой стадии происходят изменения стенки кишечника. Она уплотняется и растягивается. Столбчатые эпителиоциты (кишечные ворсинки) меняют свою форму, становятся значительно толще и короче. Тем самым существенно ухудшается качество переваривания пищи.

        Системные поражения

        Третья стадия болезни Уиппла характеризуется множественными проявлениями. Присоединяются неврологические симптомы (нарушения координации, потеря чувствительности конечностей), развивается глухота, ухудшается зрение. В дальнейшем в процесс вовлекаются бронхи и легкие, вследствие чего развивается сухой кашель, болезненная одышка. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны воспаления околосердечной сумки (перикардит).

        Эта стадия заболевания опасна неврологическими осложнениями. Дальнейшее вовлечение в процесс мозговых структур вызывает клинические признаки деменции. Пациент жалуется на плохую память, может страдать речевая функция. Начинаются нарушения сна. Возможно развитие судорожных состояний, параличей.

        Основные методы обследования

        На начальных стадиях диагностировать болезнь Уиппла очень трудно, поскольку во многих случаях она протекает бессимптомно. В большинстве случаев точный диагноз ставится уже тогда, когда ее проявления приняли системный характер.

        После сбора анамнеза, для подтверждения инфекционного характера болезни проводят следующие исследования:

        • Общий анализ крови проводится с целью подтверждения изменений, характерных при наличии липодистрофии кишечника (высокое СОЭ, лейкоцитоз, анемия, гипокальцемия).
        • Эзофагогастродуоденоскопия помогает увидеть морфологические изменения слизистой оболочки прямой кишки, вызванные болезнью. Метод позволяет выявить деформацию стенок, наличие воспаления.
        • Рентгенологическая диагностика кишечника подтверждает наличие и характер морфологических изменений.
        • Биопсия верхнего отдела тонкой кишки дает возможность получить представление об особенностях болезни, определяющих ее патогенез (увидеть скопления видоизмененных макрофагов с чужеродными частицами).
        • УЗИ брюшной полости делает видимыми увеличенные забрюшинные лимфатические узлы.
        • Анализ, который носит название «полимеразная цепная реакция» (ПРЦ) позволяет выявить характер патогенной микрофлоры, что необходимо для уточнения предварительного диагноза болезни.

        Терапевтические меры

        Основное лечение болезни Уиппла, как и любого инфекционного заболевания заключается в применении комплексной антибиотикотерапии. В данном случае наиболее эффективны препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (средства тетрациклинового ряда, пенициллины, цефалоспорины, сульфадиметоксины). Лечащий врач осуществляет ряд назначений после того, как будет проведена диагностика. Курс лечения длительный и может составлять от 5 месяцев до 2 лет. После достижения стойкой ремиссии назначается поддерживающая терапия, при которой антибиотик принимается через определенный промежуток времени.

        Периодически ход лечения болезни Уиппла контролируется при помощи метода ПРЦ, компьютерной томографии кишечника. Довольно часто после окончания основного курса лечения возникает рецидив. В этом случае возобновляют антибактериальную терапию, продолжая курс в течение 2 лет.

        Попутно с основным лечением применяется вспомогательная и симптоматическая терапия. Она включает в себя:

        • Применение глюкокортикостероидов с постепенным снижением дозы помогает облегчить течение болезни, купировать воспалительный процесс.
        • Цитостатические препараты назначают при наличии артритов и полиартритов для того, чтобы устранить симптомы поражения суставов.
        • Искусственные ферменты облегчают переваривание пищи, применяются при наличии тяжелых желудочно-кишечных нарушений.
        • Витаминные комплексы, препараты калия, магния, кальция, общеукрепляющие средства необходимы для восстановления защитных сил организма.

        Для пациентов, страдающих болезнью Уиппла, существуют особые рекомендации по ведению здорового образа жизни. Они нуждаются в особом рационе питания, позволяющем свести к минимуму болезненные проявления и добиться длительной и качественной ремиссии.

        Избежать обострений поможет высококалорийная диета. Преимущество следует отдавать пище с высоким содержанием белков. Обязательно следует включать нежирные мясо и рыбу, кисломолочные продукты, постные супы, свежие овощи и фрукты, компоты и кисели из лесных ягод. Пищу рекомендуется запекать или готовить на пару, принимать ее следует часто (5-6 раз в день), малыми порциями.

        Профилактика заболевания

        Риск инфицирования бактерией Троферима Уиппла помогут снизить профилактические рекомендации. Прежде всего, это мероприятия направленные на поддержание иммунной защиты организма. Очень важно избегать купания в неизвестных водоемах. Вода в них может быть заражена сточными сбросами, а это многократно увеличит возможность инфицирования Троферима Уиппла.

        Прогноз

        Болезнь Уиппла – тяжелая патология, которая не поддается полному излечению. Грамотно подобранная терапия помогает достичь длительной ремиссии. Прогноз болезни в этом случае благоприятный, хотя риск возникновения рецидивов всегда существует. Пациенты, страдающие рецидивирующей формой патологии, могут получить инвалидность. При частичной потере трудоспособности присваивается вторая группа инвалидности, при которой человек может выбрать специальность с облегченными условиями труда в соответствии с состоянием своего здоровья.

        Болезнь Уиппла: причины, симптомы, методы лечения и прогноз

        Болезнь Уиппла – это хроническое системное заболевание, которое характеризуется преимущественным поражением кишечника с нарушением процессов всасывания питательных веществ, а также изменениями в суставах, лимфатических узлах, сердце, легких. Первые проявления болезни типичны для лиц среднего возраста (до 50 лет), в большей степени – для мужчин.

        Заболевание редкое – регистрируется у 1 пациента на 1 миллион населения. Не отмечается какой-либо взаимосвязи с определенной расой, национальностью или географической местностью.

        Причины

        В настоящее время подтверждена микробная этиология болезни Уиппла, а именно грибковая. Манифестация и дальнейшее прогрессирование заболевания обусловлены действием и размножением грамположительных актиномицетов (по латыни Tropheryna whippelii).

        Этот микробный организм находится на предметах окружающей среды, поэтому избежать инфицирования практически невозможно.


        С другой стороны, далеко не каждый человек, в организм которого проник этот актиномицет, заболевает болезнью Уиппла. Необходимы глубокие изменения иммунной системы, которые являются основой для повреждающего действия микробного фактора.

        Среди факторов, указывающих на более высокий риск развития болезни Уиппла, выделяют:

        • случаи аутоиммунных заболеваний среди прямых родственников;
        • генные аберрации и хромосомные аномалии;
        • врожденный или приобретенный иммунодефицит;
        • мужской пол.

        Возможно, существуют определенные генетические маркеры, указывающие на высокий риск развития болезни Уиппла, но пока эта информация не имеет подтверждения.

        Что происходит в организме?

        Возбудитель Tropheryma whippelii размножается в слизистой оболочке кишечника, лимфатической системе и других органах. Образуются специфические гранулы – «пенистые макрофаги». В межклеточном пространстве накапливаются жировые отложения. Изменения тканей приобретают необратимый характер, значительно ухудшается процесс транспорта веществ в клетку и обратно.

        Главным механизмом кишечных проявлений болезни Уиппла является синдром мальабсорбции – нарушение всасывания веществ в кишечнике и последующие глубокие нарушения обмена веществ. Морфологической основой поражения других органов тканей является нарушение клеточного иммунитета, а также глубокие метаболические изменения.

        По классификации выделяют 3 клинических стадии болезни Уиппла:

        • неспецифические внекишечные признаки;
        • кишечная симптоматика и метаболические нарушения;
        • разнообразные системные нарушения.

        Симптомы

        Нередко больные не ассоциируют начальные проявления заболевания с последующей специфической симптоматикой болезни Уиппла. За 3-8 лет до развития синдрома мальабсорбции отмечаются:

        • длительное немотивированное повышение температуры до субфебрильных цифр, редко – до высоких;
        • продолжительный кашель с отделением мокроты без примесей гноя или крови;
        • диффузные боли в мышцах конечностей и туловища;
        • умеренной интенсивности боли в суставах (мелких и средних) без других признаков поражения (нет изменения подвижности и внешней конфигурации, а также отечности).

        Вышеназванные признаки появляются и исчезают без какой-либо закономерности. Возможно полное исчезновение клинической симптоматики, то есть пациент полностью забывает о факте болезни.

        Кишечные проявления

        Именно эти признаки болезни Уиппла становятся поводом для обращения к врачу. Клиническая симптоматика неспецифична, поэтому самостоятельная диагностика проблематична. Пациент отмечает:

        • длительную обильную диарею (около 10 актов дефекации), без примесей крови и слизи, но с видимыми вкраплениями непереваренных жиров;
        • практически постоянное вздутие живота;
        • болевые ощущения умеренной интенсивности и разлитого характера, обусловленные нарушением процессов переваривания и повышенным газообразованием;
        • дискомфорт в животе уменьшается после акта дефекации и отхождения газов;
        • уменьшение аппетита, непереносимость определенных продуктов (молочных, например).

        Следствием глубокого нарушения всасывания всех питательных веществ является прогрессирующее снижение массы тела, уменьшение мышечной и жировой ткани, отечность из-за снижения онкотического давления.

        При обследовании может выявляться генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно тех, которые располагаются внутри брюшной полости (мезентериальные).

        Внекишечные проявления

        Системные изменения наблюдаются на третьей клинической стадии болезни, при длительном существовании кишечной симптоматики. Они обусловлены изменения клеточного звена иммунной системы.

        У пациентов отмечаются:

        • признаки недостаточности надпочечников (склонность к низкому артериальному давлению, усиленная пигментация открытых участков кожи, колебания сахара крови);
        • нарушения слуха и зрения, разнообразная локальная неврологическая симптоматика (нистагм);
        • воспалительные изменения серозных оболочек внутренних органов (перикард, суставы, аорта).

        У пациентов с кишечными проявлениями болезни Уиппла системные поражения развиваются через несколько лет от момента начала клинической симптоматики.

        Диагностика

        В комплексной диагностике заболевания применяются общеклинические и специфические методики. Наиболее информативны следующие:

        • общеклинический анализ крови (нарастающая анемия, обусловленная нарушением всасывания витаминов группы В, выраженный лейкоцитоз);
        • копрограмма (большой объем испражнений, стеаторея, непереваренные пищевые волокна);
        • биохимические тесты (снижение содержания белковых составляющих, нарушения электролитного обмена);
        • УЗИ и рентгенологическое исследование органов внутри брюшной полости;
        • биопсия слизистой оболочки кишечника;
        • гормональный профиль.

        В результате не только подтверждается диагноз, но и оценивается степень метаболических нарушений в организме определенного пациентов.

        Диагноз болезни Уиппла устанавливается по результатам гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника, а именно при выявлении:

        • инфильтрации RAS-позитивными макрофагами (так называемые «пенистые макрофаги»);
        • специфических бациллоподобных телец Уиппла в межклеточном пространстве и внутри самих макрофагов;
        • жировых вкраплений с лимфатических узлах и слизистой оболочке кишечника.

        Необходимый комплекс исследований для пациента назначает врач-гастроэнтеролог.

        Лечение

        В большинстве случаев применяется комплексная консервативная тактика, включающая диетическое питание и прием медикаментов. Хирургическое вмешательство показано только в крайнем случае.

        Диета

        Диетическое питание предполагает уменьшение количества жиров в рационе больного, увеличение содержания белков растительного и животного происхождения, а также витаминов (особенно группы В).

        Разрешенные и запрещенные продукты для пациентов с болезнью Уиппла:

        Рекомендуемые продукты Нерекомендуемые продукты
        • молочнокислые (ряженка, кефир, йогурт);
        • сваренные или запеченные сезонные овощи (морковка, картошка);
        • яйца сваренные или в виде омлетасуфле;
        • безмолочные каши (рисовая, манная, гречневая);
        • овощные супы на нежирном бульоне;
        • нежирные диетические сорта мяса и рыбы в запеченном, тушеном, вареном виде.
        • копчености, маринады, соления;
        • фрукты и овощи без термической обработки;
        • бобовые культуры;
        • сало и полуфабрикаты.

        Диетическое питание при болезни Уиппла очень важно, так как необходимо компенсировать происходящие потери и нарушения метаболизма в результате алиментарного дефицита питательных веществ. Пациентам следует придерживаться диеты в течение всей жизни.

        В тяжелых случаях больного переводят на парентеральное питание специальными растворами или питание с помощью лечебных смесей (напоминает смеси для детей первого года жизни).

        Препараты

        Главная составляющая медикаментозного лечения – это антибиотики, уничтожающие Tropheryma whippelii. Прекращение репликации микробного агента приводит к замедлению патологических изменений ткани слизистой кишечника и других внутренних органов. Антимикробная терапия длительная, современные клинические протоколы рекомендуют использование медикаментов на протяжении 1-2 лет. Наиболее часто назначаются:

        • тетрациклин (доксициклин);
        • Ко-тримоксазол;
        • цефалоспорины;
        • меронем.

        После уменьшения выраженности клинической симптоматики рекомендуется прием антибиотиков через день или 3 дня подряд с последующим перерывом в 4 дня.

        Патогенетическая терапия для коррекции метаболических нарушений подбирается индивидуально для каждого пациента. В комплексном лечении могут быть использованы такие группы препаратов:

        • ферменты, улучшающие переваривание (липаза и др.);
        • энтеросорбенты;
        • поливитаминные комплексы;
        • коллоидные и солевые растворы для внутривенной инфузии;
        • лоперамид для уменьшения количества актов дефекации;
        • гепатопротекторы для уменьшения негативного влияния антибиотиков.

        Длительность патогенетического лечения также устанавливается индивидуально.

        Возможные последствия и прогноз для жизни

        Без применения длительной антимикробной терапии болезнь Уиппла у пациента с выраженной клинической симптоматикой заканчивалась смертью через 1-2 года. В настоящее время комплексная терапия позволяет достичь длительной ремиссии на 8-10 лет.

        В продолжение темы обязательно читайте:

        К сожалению мы не можем предложить вам подходящих статей.

        Болезнь Уиппла — Диагностика

        Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

        У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

        Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

        Болезнь Уиппла может быть заподозрена на основании анамнеза, клинических проявлений, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных. Кардинальными клиническими проявлениями заболевания являются диарея, боль в мезогастрии, нарастающая слабость, похудание, полиартрит (или артралгии) и лимфоаденопатия.

        1. Общий анализ крови: анемия (чаще гипохромная в связи с дефицитом железа, реже — гиперхромная, макроцитарная, обусловленная нарушением всасывания витамина В12); гиперлейкоцитоз; иногда эозинофилия, чаще тромбоцитоз; увеличение СОЭ.
        2. Общий анализ мочи: при тяжелом течении синдрома мальабсорбции возможна небольшая протеинурия.
        3. Копрологический анализ: полифекалия, стеаторея; возможно появление непереваренных мышечных волокон, иногда определяется скрытая кровь.
        4. Биохимический анализ крови: снижение содержания общего белка, альбумина, кальция, железа, калия, натрия, протромбина, глюкозы (не у всех больных), повышение уровня билирубина, аминотрансфераз.
        5. Всасывательная функция тонкой кишки снижена.
        • Рентгенологическое исследование. При исследовании тонкого кишечника определяется расширение петель тонкой кишки, контуры ее крупнозубчатые, возможно нарушение краевых дефектов наполнения при увеличенных мезентериальных лимфоузлах. Складки слизистой оболочки тонкой кишки расширены, она неравномерно утолщена (картина «зернистости») за счет инфильтрации. Эластичность стенки тонкой кишки значительно снижена. При увеличении ретроперитонеальных лимфоузлов возможно расширение дуоденального изгиба.
        • УЗИ органов брюшной полости. Может выявить увеличение мезентериальных, парапанкреатических, ретроперитонеальных лимфоузлов.
        • Лимфография. Выявляет неспецифические воспалительные изменения ретроперитонеальных лимфоузлов, а также признаки субдиафрагмального стаза лимфы.
        • Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. В настоящее время биопсия слизистой оболочки тонкой кишки является единственным методом, позволяющия верифицировать диагноз болезни Уиппла. Биопсия производится во время эндоскопии тонкой кишки в области дуоденального перехода. Эта область тонкого кишечника поражается у всех больных как в ранней, так и в поздней стадии болезни. Гистологическими доказательствами болезни Уиппла являются следующие признаки, выявляемые в биоптатах:
          • инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки крупными PAS-позитивными макрофагами («пенистыми» макрофагами); эти гранулы в макрофагах выявляются с помощью окраски бриллиантовым фуксином. Макрофаги могут обнаруживаться и в биоптатах других органов — лимфоузлах, селезенке, печени;
          • выявление в биоптатах с помощью электронной микроскопии бациллоподобных телец Уиппла, которые представляют собой клетки в форме палочек (1-2 мкм х 0.2 мкм) с трехслойной оболочкой. Они определяются в межклеточном пространстве и также присутствуют внутри макрофагов. PAS-положительный материал макрофагов представляет собой лизосомный материал, содержащий бактерии на разных стадиях разрушения;
          • внутри- и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки, а также в мезентериальных лимфоузлах;
          • расширение лимфатических сосудов.
        • ФЭГДС. Выявляются признаки хронического гастрита, дуоденита.
        • Определение содержания гормонов в крови. При тяжело протекающем синдроме мальабсорбции снижается содержание в крови кортизола, тироксина, трийодтиронина, половых гормонов.

        Дифференциальный диагноз. Клиническая триада — диарея, потеря массы тела и нарастающая слабость — требует проведения дифференциальной диагностики, прежде всего со злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта, хроническими воспалительными поражениями кишечника, спру, синдромом Золлингера-Эллисона.

        С помощью эндоскопического и рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта можно исключить рак, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Отсутствие рецидивирующих изъязвлений в верхних отделах пищеварительного тракта, желудочной гиперсекреции и гиперацидности, гипергастринемии, опухоли поджелудочной железы при УЗИ или компьютерной томографии позволяет отвергнуть синдром Золлингера-Эллисона.

        В дифференциальной диагностике с болезнью Уиппла следует исключить также болезнь Аддисона. Поставить правильный диагноз помогают лабораторные данные — гормональные исследования, обнаружение гиперкалиемии при болезни Аддисона, признаков сгущения крови, отсутствие стеатореи.

        Болезнь Уиппла следует заподозрить у больных с артралгиями или артритом в случае развития диареи, мальабсорбции или необъяснимого уменьшения массы тела, особенно если не удается определить вид артрита. При болезни Уиппла тесты на ревматоидный фактор отрицательны или слабо положительны. Ревматические пробы отрицательны. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в норме.

        Лихорадка нередко опережает развитие кишечных проявлений. При лихорадке неясного генеза также надо иметь в виду возможность развития этого страдания.

        У больных болезнью Уиппла нередка лихорадка, лимфоаденопатия, а в брюшной полости может определяться опухолевидное образование. В связи с этим необходимо исключить лимфопролиферативное заболевание, в первую очередь лимфогранулематоз.

        Окончательный диагноз болезни Уиппла во всех случаях ставят только на основании гистологического исследования пораженных органов, прежде всего тонкой кишки.