Болезнь Виллебранда: причины, симптомы, диагностика и лечение

Препараты

Болезнь Виллебранда относится к наследственным патологиям системы крови, при которой развиваются спонтанные кровотечения, в значительной степени схожие с теми, что имеют место при гемофилии. Заболевание требует обязательного лечения. Патология занимает третье место среди заболеваний, приводящих к нарушению свёртываемости крови. Встречается болезнь в среднем у одного на 10000 населения.

Причины болезни Виллебранда

Многочисленные гемотрансфузии могут стать пусковым фактором

Главная причина болезни — это качественное и количественное нарушение выработки фактора Виллебранда, который участвует в процессе свёртывания крови. Заболевание относится к наследственным генетическим, возникающим из-за мутации гена, отвечающего за фактор.

В редких случаях отмечается приобретённая форма патологии, которая развивается как осложнение после многократных гемотрансфузий по причине онкологии, системных заболеваний и тяжёлых поражений сердца. В этих случаях причина развития болезни не генетическая мутация, а выработка большого количества антител иммунной системой против фактора.

Классификация болезни Виллебранда

Врачами выделяется три типа заболевания.

  1. Первый тип. У больного наблюдает количественный частичный дефицит фактора. Такое заболевания наиболее распространено и встречается в 75% случаев. Патология исключительно наследственная.
  2. Второй тип. При нём у человека происходит качественное изменение фактора, которое связано со сбоями в процессе его формирования. Исключительно наследственное нарушение, которое встречается в 15% всех случаев.
  3. Третий тип. Развивается полный дефицит фактора, из-за чего патология имеет особенно тяжёлое течение. Наследственная форма, встречающаяся у 10% больных.

Приобретённая патология выделяется отдельно.

Симптомы болезни Виллебранда

Для болезни характерны кровотечения любой локализации

Основным симптомом болезни является кровотечение различной интенсивности и локализации, которое возникает спонтанно. При травмах или после операций у больных отмечается затяжное обильное кровотечение, сопровождающееся всеми симптомами выраженной кровопотери.

При кровотечениях из желудочно-кишечного тракта у больных развивается рвота с примесью крови. Также каловые массы становятся чёрными, напоминающими дёготь. При кровоизлияниях в суставную полость резко ограничивается подвижность в поражённой области, отмечается отёчность и ощущается сильная боль. Подкожные кровотечения приводят к формированию значительных гематом, которые образуются без причин или после незначительного воздействия.

Заболевание имеет волнообразное течение с регулярным чередованием периодов обострения и ремиссии. Вылечить его полностью невозможно. У каждого больного течение патологии индивидуально. Часть из них живёт достаточно полноценно, не страдая от обильных кровопотерь; а у других с детства регулярно развиваются массивные кровопотери, которые представляют опасность для жизни и могут быть остановлены только в условиях больницы.

Особенности протекания болезни во время беременности

В период беременности ситуация может улучшаться

Беременность оказывает на заболевание разное влияние в зависимости от индивидуальных особенностей женщины. У одних на фоне гормональных изменений происходит улучшение процесса свёртываемости крови, в особенности незадолго до родов. У других изменения практически не наблюдаются. Состояние родивших требуется тщательно контролировать, так как присутствует высокий риск первичного и вторичного маточного послеродового кровотечения особой интенсивности.

Болезнь фон Виллебранда у детей

У детей заболевание имеет особенно тяжёлое течение после перенесённых инфекций, которые сопровождаются выраженной интоксикацией, что связано с усилением проницаемости сосудов. При этом высок риск массивных кровотечений, угрожающих жизни, из-за чего часто до выздоровления от инфекции может быть рекомендована госпитализация.

Диагностика

В диагностике применяется метод щипка

Заболевание относится к сложно диагностируемым. Не редки случаи, когда патология выявляется у больного только в подростковом возрасте. Вначале проводится сбор анамнеза и устанавливается, была ли проблема у близких родственников. Если имеется наследственный фактор и спонтанные кровотечения, то это позволяет поставить предварительный диагноз.

Для уточнения проводятся исследования крови в условиях лаборатории. Также делают рентген суставов для определения кровоизлияний в них. Проводят и тест жгута и щипка. Необходим анализ кала на кровь. Точный диагноз ставят только после получения всех результатов обследования.

Лечение

Лечение проводится врачом-гематологом. Основной метод — это трансфузионная заместительная терапия. При появлении ран кровотечения останавливают при помощи повязок и обработки места повреждения тромбином. Также больным показано введение препаратов, которые стимулируют выброс фактора в кровь. В тяжёлых случаях для остановки кровотечений используются специфические гемостатики.

Возможные осложнения и последствия

Массивные кровопотери могут приводить к летальному исходу

Главное осложнение заболевания — развитие массивных кровотечений и геморрагический инсульт. Они часто приводят к летальному исходу, даже при экстренной врачебной помощи. У женщин есть риск развития летального маточного кровотечения после родов.

Прогноз и профилактика

При правильном и своевременном лечении прогноз относительно благоприятный, так как больные могут вести достаточно полноценную жизнь. Профилактикой болезни является предупреждение браков между людьми, страдающими от патологии, или если у обоих имеются родственники с данным заболеванием.


Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – патология свертывающей системы крови, обусловленная нарушением синтеза или качественными изменениями одноименного свертывающего фактора.

Фактор фон Виллебранда (vWF) присутствует в крови в комплексе с VIII фактором свертывания, выполняя следующие функции:

  • обеспечение адекватного сцепления тромбоцитов с сосудистой стенкой в случае возникновения кровотечения;
  • стабилизация за счет комплексообразования и транспортировка к месту формирования тромбоцитарного сгустка при нарушении целостности сосуда VIII фактор свертывания.

Заболевание впервые было описано Эриком фон Виллебрандом в 1926 году (установлено у аборигенов Аландских островов). Обследуя 5-летнюю пациентку, он обратил внимание на то, что из 12 детей в семье 4 умерли в раннем возрасте от различных кровотечений, оба родителя также страдали от эпизодов спонтанной кровоточивости. При дальнейшем исследовании было выявлено, что 23 родственника из 66 членов данной семьи также были подвержены повышенной кровоточивости. Виллебранд обозначил открытое заболевание как новый вид коагулопатии – «псевдогемофилию».

Названная патология является наиболее распространенным геморрагическим диатезом: он обнаруживается примерно у 1% населения.

Основным осложнением болезни Виллебранда является развитие кровотечений (в том числе внутрисуставных, внутриполостных и кровотечений в структуры головного мозга), которые могут приводить к фатальным последствиям.

Около 2/3 пациентов страдают заболеванием в легкой форме, у большинства из них симптомы отсутствуют. Приблизительно 30% болеют в тяжелой и среднетяжелой формах. Болезнь Виллебранда чаще встречается в детском возрасте и у женщин детородного возраста.

Причины и факторы риска

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Вероятность передачи заболевания от матери к ребенку составляет 50%, но только в 1/3 случаев присутствуют клинически значимые проявления болезни.

Основная причина возникновения патологии – нарушение гена, кодирующего фактор фон Виллебранда, который находится на коротком плече 12-й хромосомы.

В результате мутации происходит ряд изменений:

  • отсутствие крупных мультимеров фактора Виллебранда;
  • повышение аффинности (прочности связи, сродства) фактора к тромбоцитарному рецептору GB-Ib в сочетании с отсутствием крупных мультимеров;
  • снижение аффинности фактора Виллебранда к тромбоцитарному рецептору GP-Ib без нарушения мультимерной структуры;
  • снижение аффинности фактора Виллебранда к фактору VIII и т. п.

Исходя из вариантов функциональных дефектов выделяются соответствующие типы болезни.

Формы заболевания

Согласно рекомендациям Комитета по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee – SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза, болезнь Виллебранда классифицируется следующим образом:

  • I тип – снижение синтеза фактора фон Виллебранда и связанного с ним антигена. В плазме крови при I типе присутствуют все мультимеры фактора. Встречается в 55–75% случаев;
  • II тип – резкое снижение образования и содержания в крови наиболее активных больших мультимеров фактора фон Виллебранда, преобладание малых мультимеров с низкой гемостатической активностью;
  • III тип – практически полное отсутствие фактора Виллебранда, встречается крайне редко (в 1–3% случаев).

Болезнь Виллебранда является наиболее распространенным геморрагическим диатезом: он обнаруживается примерно у 1% населения.

В зависимости от особенностей фенотипа II тип заболевания делится на несколько подтипов:

  • IIA – качественные дефекты фактора со снижением vWF- зависимой адгезии тромбоцитов и изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров;
  • IIB – качественные дефекты фактора Виллебранда с повышением сродства к рецептору GP-Ib тромбоцитов;
  • IIN – нарушение способности фактора Виллебранда связываться с VIII фактором свертывания;
  • IIM – наличие vWF-дефектов на фоне отсутствия дефицита мультимеров.

На уровень фактора Виллебранда в крови влияет ряд факторов:

  • возраст (уровень увеличивается по мере взросления);
  • пол;
  • этнос (уровень выше у африканцев и афроамериканцев);
  • группа крови (период полужизни фактора у лиц с I группой крови приблизительно на 1/4 меньше, чем у носителей других групп);
  • гормональный фон (снижен при гипотиреозе, повышается во время беременности).

Симптомы

Симптоматика заболевания крайне многообразна: от незначительных эпизодических кровотечений до массивных, изнуряющих, приводящих к выраженной кровопотере.

Чаще повышенная кровоточивость отмечается в детском возрасте, снижаясь по мере взросления, в последующем наблюдается чередование обострений и ремиссий.

Признаки, характерные для болезни Виллебранда:

  • кровоточивость более 15 минут после незначительных ранений или спонтанно рецидивирующая кровоточивость спустя 7 суток и более после травмы;
  • тяжелые, длительные или спонтанно возобновляющиеся кровотечения после незначительных хирургических вмешательств, экстракции зубов;
  • подкожные гематомы, появляющиеся после незначительных травмирующих воздействий или самопроизвольно;
  • геморрагическая сыпь на коже;
  • спонтанные носовые кровотечения длительностью более 10 минут или требующие в силу интенсивности медицинского вмешательства;
  • кровь в испражнениях при отсутствии патологии ЖКТ, способной спровоцировать развитие желудочно-кишечных кровотечений;
  • тяжелая анемия;
  • интенсивные, длительные менструации.

Около 2/3 пациентов страдают болезнью Виллебранда в легкой форме, у большинства из них симптомы отсутствуют. Приблизительно 30% болеют в тяжелой и среднетяжелой формах.

Особенности протекания болезни во время беременности

Беременность оказывает на течение болезни фон Виллебранда неоднозначное влияние. Зачастую при наступлении беременности под воздействием эстрогенов уровень фактора Виллебранда в плазме крови повышается, такая же тенденция может наблюдаться перед родами. Однако данные изменения происходят не у всех женщин.

По результатам исследований, наблюдается высокая частота самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках – 22–25% у женщин, страдающих данной патологией. Приблизительно у 1/3 женщин регистрируются кровотечения в первом триместре беременности.

Большинство женщин с болезнью Виллебранда I типа достигают нормального (для небеременных) уровня фактора в последнем триместре беременности. При II типе заболевания уровни фактора VIII и фактора Виллебранда часто увеличиваются во время беременности, но в большинстве исследований отмечено минимальное или вообще отсутствующее изменение уровня активности факторов свертывания и сохранение патологической структуры мультимеров. У женщин с III типом болезни Виллебранда уровни фактора VIII и фактора Виллебранда практически не увеличиваются во время беременности.

Женщины с болезнью Виллебранда подвергаются повышенному риску первичного (более 500 мл в первые сутки после родов) и вторичного послеродового кровотечения (от 24 часов до 6 недель) вследствие быстрого снижения активности факторов свертывания крови после родов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании показателей системы гемостаза:

  • удлиненное время кровотечения (при I типе у некоторых пациентов показатель в пределах нормы);
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (нормальное или удлиненное);
  • значительное изменение показателей ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов;
  • изменение уровня фактора Виллебранда в плазме крови и баланса его мультимеров в зависимости от типа болезни;
  • изменение уровня антигена фактора фон Виллебранда в крови;
  • нормальные показатели времени свертывания крови (за исключением III типа болезни).

Общий и биохимический анализы крови не показывают характерных изменений, в редких случаях отмечается пониженное содержание железа, вплоть до анемии.

Помимо исследования гемостаза, показаны инструментальные методы обследования пациентов (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, МРТ) с целью исключения скрытых кровотечений.

Лечение

Цель лечения: повышение концентрации или замещение недостающих факторов свертывания крови. Лечение может быть профилактическим или по требованию – при остром кровотечении.

Терапия болезни Виллебранда осуществляется тремя способами (в зависимости от тяжести состояния):

  1. Применение лекарственных средств, повышающих уровень собственного фактора Виллебранда.
  2. Заместительная терапия препаратами крови, содержащими фактор Виллебранда.
  3. Местная терапия повреждений слизистых оболочек и кожных покровов.

Основные группы препаратов, использующихся в лечении:

  • гормональные средства;
  • антифибринолитические препараты;
  • местные гемостатики;
  • плазматические концентраты.

Возможные осложнения и последствия

Основным осложнением болезни Виллебранда является развитие кровотечений (в том числе внутрисуставных, внутриполостных и кровотечений в структуры головного мозга), которые могут приводить к фатальным последствиям.

Прогноз

При своевременной диагностике и комплексной терапии прогноз благоприятный.

Профилактика

Поскольку заболевание генетическое, предотвратить его развитие не представляется возможным, но существует ряд мероприятий, позволяющих существенно снизить риск возникновения кровотечений:

  • отказ от приема нестероидных противовоспалительных средств;
  • исключение приема антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
  • регулярные профилактические осмотры;
  • предотвращение травмирующих воздействий.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Болезнь Виллебранда

Что такое болезнь Виллебранда?

Болезнь Виллебранда (БВ) является распространенным наследственным нарушением свертываемости крови, затрагивающим мужчин и женщин в равной степени, но на женщин может оказать непропорционально большое влияние из-за проблем с менструацией и родами.

Существует три основных типа БВ (БВ тип 1, БФВ тип 2 и БВ тип 3), каждый с различной степенью серьезности и типами наследования. В отличие от гемофилии, которая характеризуется кровотечением в суставах, болезнь Виллебранда обычно характеризуется кожно-слизистым кровотечением. БВ вызван дефектом или дефицитом фактора фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, VWF), большого белка, состоящего из нескольких субъединиц.

VWF связывается с фактором свертывания VIII в кровообращении и защищает его от разрушения. VWF также помогает тромбоцитам связываться с внутренней частью поврежденных кровеносных сосудов. Это приводит к образованию стабильного сгустка крови, который закупоривает поврежденный кровеносный сосуд и останавливает кровотечение. Если VWF недостаточно, или он неисправен, у человека могут возникнуть проблемы с образованием тромба.

У большинства больных людей относительно легкая форма заболевания, БВ 1 типа, и не диагностируется до зрелого возраста. Небольшой процент этих людей может иметь длительное кровотечение в младенчестве или в раннем детстве. Симптомы могут включать кровотечение из носа, кровотечение из десен и легкие кровоподтеки. У женщин с БВ часто возникают тяжелые менструации. Пострадавшие женщины легко поддаются кровотечению после травмы, родов и/или хирургического вмешательства. Кровотечение из желудка и кишечника может возникнуть, но встречается реже.

БВ был впервые описан в медицинской литературе в 1926 году доктором Эриком Адольфом фон Виллебрандом, который дифференцировал расстройство от классической гемофилии. В дополнение к генетической форме, болезнь Виллебранда может быть приобретен в течение жизни, часто в связи с отдельным основным заболеванием.

Признаки и симптомы

Специфические симптомы и степень тяжести БВ могут сильно варьироваться от одного человека к другому, даже среди людей одного и того же подтипа или членов одной семьи. У некоторых людей могут не быть симптомов или быть только легкие проявления расстройства; у других людей могут быть от умеренных симптомов до тяжелых осложнений кровотечения. Некоторые люди могут не испытывать симптомы до взрослой жизни; другие могут быть затронуты в младенчестве.

У большинства людей легкая форма расстройства. 1 тип заболевания является преобладающей формой в общей популяции. Тяжелые симптомы чаще всего возникают при БВ типа 3 и в некоторых случаях БВ 2 типа.

Чтобы лучше понять болезнь Виллебранда, важно понять, как тело формирует сгустки (тромбы), чтобы останавливать кровотечения. Свертывание — процесс, при котором кровь собирается вместе, чтобы закрыть участок раны и остановить кровотечение. Свертывание требует ряда реакций между свертывающими белками, чтобы в конечном счете сформировать сгусток. Факторы свертывания крови, такие как VWF, представляют собой специализированные белки, которые играют важную роль в обеспечении свертываемости крови. VWF выполняет две основные функции: способствует адгезии тромбоцитов к поврежденному кровеносному сосуду и стабилизирует, защищает и переносит фактор VIII к месту повреждения. Дефекты уровней или неправильная функция VWF затрудняют процесс свертывания. Следовательно, пострадавшим людям трудно остановить кровотечение из раны.

Легкие симптомы, связанные с болезнью Виллебранда, включают легкое кровотечение слизистых оболочек и кожи (слизисто-кожные участки), включая хронические носовые кровотечения и кровотечение из десен. Также могут возникнуть легкие кровоподтеки и длительное кровотечение из-за небольших порезов. На большие участки тела могут распространяться синяки. Женщины могут испытывать сильное и длительное кровотечение во время менструального цикла (меноррагия) или во время и после родов. При отсутствии лечения обильные менструальные кровотечения могут привести к анемии и дефициту железа. Некоторые люди могут испытывать тяжелое, длительное кровотечение после травмы, стоматологических процедур или хирургического вмешательства.

Более серьезные, но необычные осложнения могут включать желудочно-кишечные кровотечения, твердые отеки застывшей крови (гематомы) и кровотечения в мышцах и суставах (гемартроз), вызывающие прогрессирующее повреждение и дегенерацию суставов. В конечном итоге, в этих случаях БВ может ограничить диапазон движения пораженного сустава.

— Подтипы болезни Виллебранда.

БВ обычно разбиты на три подтипа.

  1. БВ 1 типа является самой легкой формой расстройства и составляет примерно 70-80% случаев. Пострадавшие люди могут иметь низкие уровни VWF в крови. В некоторых случаях фактор VIII также может быть уменьшен. Как правило, у пораженных людей развивается легкое слизисто-кожное кровотечение; в редких случаях у пострадавших людей будут развиваться более серьезные симптомы. Носовые кровотечения и кровоподтеки являются общими признаками заболевания у детей; тяжелые менструальные кровотечения — обычное явление для женщин детородного возраста.
  2. БВ 2 типа составляет примерно 20% случаев. У этих людей VWF может присутствовать в крови на нормальном или почти нормальном уровне, но не функционирует должным образом. БВ 2 типа дополнительно подразделяется в зависимости от конкретного, лежащего в основе дефекта, связанного с VWF. Эти подтипы известны как БВ типа 2a, 2b, 2m и 2n.
    1. БВ 2А типа характеризуется сниженным VWF, который не связывается с тромбоцитами, уменьшая способность тромбоцитов слипаться, образуя сгусток. Больные часто имеют легкое или умеренное слизисто-кожное кровотечение.
    2. БВ 2B типа характеризуется тромбоцитами, которые обладают повышенной способностью к слипанию, вызывая преждевременное слипание тромбоцитов в кровотоке, а не в месте повреждения кровеносного сосуда. Люди испытывают легкое или умеренное кровотечение из слизистой оболочки и имеют риск развития пониженного уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Тромбоцитопения усугубляется стрессовыми ситуациями, такими как инфекция, операция или беременность.
    3. БВ 2M типа характеризуется сниженной активностью VWF и его неспособностью взаимодействовать с тромбоцитами. Эта форма обычно связана с легким или умеренным слизисто-кожным кровотечением. В некоторых случаях могут развиться более серьезные кровотечения.
    4. БВ 2N типа характеризуется неспособностью VWF транспортировать фактор VIII к месту повреждения и сниженным уровнем фактора VIII в крови. У людей развивается чрезмерное кровотечение после операции. Эта форма болезни Виллебранда может напоминать легкую форму классической гемофилии (гемофилия A).
  3. БВ 3 типа является наиболее тяжелой формой расстройства. Она составляет примерно 5% случаев. Пострадавшие люди имеют почти полное отсутствие VWF в крови. Больные могут испытывать сильное слизисто-кожное кровотечение, кровотечение в мышцах и суставах, повреждение суставов и развитие множественных гематом.

Для женщин с более тяжелыми формами БВ очень важен мониторинг серьезных, опасных для жизни, кровотечений в репродуктивном тракте и послеродового кровотечения.

Причины болезни Виллебранда

Большинство случаев болезни Виллебранда вызваны мутациями гена VWF. При БВ 1 типа и большинстве форм 2 типа мутация наследуется как аутосомно-доминантный признак. В некоторых случаях мутация происходит случайным образом без причины (спонтанно) без предшествующего семейного анамнеза (т.е. новой мутации). БВ 3 типа и некоторые случаи БВ 2 типа наследуются как аутосомно-рецессивный признак.

Генетические заболевания определяются сочетанием генов для определенного признака, которые находятся на хромосомах, полученных от отца и матери. Доминантные генетические нарушения возникают, когда для появления заболевания необходима только одна копия ненормального гена. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или быть результатом новой мутации (изменения гена) у больного. Риск передачи ненормального гена от больного родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности, независимо от пола ребенка.

Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует один и тот же аномальный ген по одному признаку от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген заболевания, человек будет носителем заболевания, но обычно не проявлять симптомов. Риск для двух родителей-носителей, передать оба дефектных гена и, следовательно, зачать больного ребенка, составляет 25% с каждой беременностью. Риск зачать ребенка-носителя как и родители, составляет 50% с каждой беременностью. Вероятность для ребенка получить нормальные гены от обоих родителей и быть генетически нормальным для этой конкретной черты составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Ученные определили, что ген VWF расположен на коротком плече (p) хромосомы 12 (12p13). Хромосомы присутствуют в ядре клеток и несут генетическую информацию каждого человека. Клетки человеческого тела обычно имеют 46 хромосом. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, а половые хромосомы обозначены X и Y. У мужчин есть одна Х и одна Y-хромосома, а у женщин две Х-хромосомы. Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное «p», и длинное плечо, обозначенное «q». Хромосомы далее подразделяются на множество пронумерованных полос. Например, «хромосома 12p13» относится к полосе 13 на коротком плече хромосомы 12. Пронумерованные полосы указывают местоположение тысяч генов, присутствующих в каждой хромосоме.

Ген фактора VWF является единственным геном, идентифицированным как вызывающий болезнь Виллебранда (БВ). Ген VWF регулирует (кодирует) фактора фон Виллебранда. Мутации в этом гене приводят к низким уровням VWF фактора, который является дефектным и не функционирует должным образом. Как уже упоминалось выше, фактора фон Виллебранда выполняет две основные функции в организме. Он несет и защищает фактор VIII, предотвращая его расщепление (метаболизм) до места повреждения, и помогает тромбоцитам прилипать к кровеносным сосудам. Дефектный VWF фактор не может действовать как клей для удержания тромбоцитов в месте повреждения кровеносного сосуда. Следовательно, тромбоциты не прилипают к стенке кровеносного сосуда, и сгусток крови разрушается преждевременно. В некоторых случаях дефицит или дефект фактора фон Виллебранда приводят к низким уровням фактора VIII в крови, что приводит к аномальному образованию сгустков крови.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в отношении БВ, основные механизмы и генетика БВ 1 типа до конца не изучены. 1 тип БВ связан с переменной экспрессивностью и сниженной пенетрантностью среди членов семьи. Переменная экспрессивность относится к расстройствам, при которых степень тяжести от одного человека к другому может значительно различаться даже среди членов одной семьи. Пониженная пенетрантность означает, что у некоторых людей, унаследовавших дефектный ген для расстройства, не будут развиваться все симптомы.

Кроме того, только приблизительно 50-60% людей с БВ 1 типа имеют идентифицируемую мутацию гена фактора VWF. Даже в случаях, когда идентифицирована генная мутация, путаница все еще существует, потому что точная связь между мутациями гена фактора VWF, остаточными уровнями фактора VWF и общим риском кровотечения у людей с заболеванием 1 типа неясна.

Некоторая путаница вокруг болезни Виллебранда 1 типа проистекает из того факта, что люди в общей популяции имеют различные уровни фактора VWF в крови. В целом, при многих расстройствах количество остаточной активности белка часто коррелирует с тяжестью заболевания (например, незначительная или нулевая активность белка приводит к тяжелому заболеванию). Тем не менее, исследователи отметили, что многие люди в общей популяции имеют умеренно низкий уровень VWF, но у них не развиваются симптомы БВ. Это говорит о том, что дополнительные генетические и экологические факторы, вероятно, играют роль в развитии и тяжести БВ. Например, люди с группой крови 0 имеют более низкие уровни фактора VWF, чем люди с другими группами крови.

Из-за различий в уровнях VWF среди населения, трудно установить, что является «низким», а что «нормальным». Обычно считается, что нормальный диапазон VWF в крови составляет 50-200 МЕ/дл. Люди с очень низкими уровнями (например,

Болезнь Виллебранда: диагностика патологии, особенности лечения и профилактики

Заболевания крови не являются редкостными прецедентами в медицинской практике, могут иметь разноплановую природу, причины и характер течения. Ни для кого не секрет, что кровь выступает основной биожидкостью человека, обуславливающую связь между всеми органами и системами, а любые отклонения от нормы в её составе способны существенным образом отобразиться на жизни индивидуума. Речь пойдёт об одном из генетических недугов, под названием «Болезнь Виллебранда», который не слишком распространён в мире, однако, причисляется медиками к сложной категории патологий, так как касается процесса свёртываемости крови. Недуг хоть и является редким явлением, заставляет людей, столкнувшимся с подобным диагнозом, разбираться, что собой являет болезнь, какие факторы провоцируют её развитие, как протекает и проявляется патология, в чём заключаются особенности её диагностики, лечения и превенции. В статье будут высветлены в деталях ответы на популярные вопросы, касающиеся недуга Виллебранда.

Как противодействовать болезни Виллебранда.

Обобщённые сведения о недуге

Так как болезнь, согласно статистическим данным, выявляется только у одного человека на десять тысяч населения в простой форме, а сложные её течения и того реже, то суть недуга, которому присвоено имя финского терапевта Виллебранда, мало кому является понятной из людей, не имеющих отношения к медицине. Чтобы понять, в чём опасность болезни, стоит разобраться в биологических аспектах процесса свёртываемости крови, нарушения которого и заложены в этиологические проявления болезни.

В идеальных условиях при появлении кровотечения для его остановки организмом приводятся в действие биологические свойства крови, что сопровождается интенсификацией тромбоцитов в области повреждения сосудистой поверхности, с последующим формированием ими сгустка, закупоривающего прорыв. За счёт цепной реакции, в которой принимают участие белки, связывающиеся с фибринами, закупорка растёт до тех пор, пока кровь будет блокирована полностью, после чего происходит рассасывание сгустка, с последующим восстановлением кровотока в повреждённом русле. Ситуация, когда качество белка, непосредственно принимающего участие в блокировании кровотечения, не соответствует стандарту, или же мультимерный протеин имеется в недостаточном объёме для выполнения обусловленной задачи, процесс свёртывания крови становится затяжным, или же невозможным, что чревато серьёзными последствиями.

Белок, выступающий базовым компонентом процесса свёртывания биоматериала, имеет медицинское название «Фактор Виллебранда», а его недостаточный процентный объём в составе крови или генетические мутации диагностируются медициной как недуг Виллебранда или ангиогемофилия. Недуг относится к категории наследственных, проявляется возникновением спонтанных кровоизлияний, характеризующихся сложностями при купировании кровотечения, свойственный как мужской половине человечества, так и представительницам слабого пола, причём у женщин патология протекает зачастую более сложно, за счёт физиологических особенностей их организма.

Причины недуга и факторы риска

Базовой платформой, на основании которой развивается болезнь фон Виллебранда, является генная мутация белка, участвующего в креплении тромбоцитов к области повреждённой сосудистой оболочки, что имеет наследственную природу, а именно, наличие в родословной заболевшего человека с дефектным фактором Виллебранда. Однако отсутствие в роду людей с обусловленным заболеванием не является критерием, исключающим возможность развития патологии у человека. Редко, однако, бывают ситуации, когда у человека болезнь начинает прогрессировать уже в зрелом возрасте, причём спровоцировать развитие патологических проблем со свёртываемостью биоматериала могут не только наследственные предпосылки, но и аутоиммунные недуги, проблемы функционирования щитовидной железы, а также бесконтрольный приём некоторых групп медикаментозных препаратов.

Соответственно, если судить о группе риска по развитию недуга, то причислять в эту категорию стоит не только людей, имеющих генетическую или наследственную предрасположенность, но и тех, кто имеет в анамнезе проблемы разной этиологии по свёртываемости крови и часто подвергаются травмам.

Симптоматика недуга

Так как болезнь Виллебранда не относится к распространённым недугам, диагностировать синдром зачастую непросто, что обуславливает потребность знать основополагающие признаки патологии, позволяющие заподозрить её наличие на раннем этапе проявления. Базовые, сигнализирующие о наличии патологии симптомы недуга сводятся все практически к одному: частому возникновению кровотечений затяжной этиологии. Выражается болезнь зачастую следующими признаками:

  1. Повышенной кровоточивостью ран. Частыми прецедентами при болезни выступают систематически кровоточащие слизистые оболочки в ротовой полости и постоянные носовые кровоизлияния.
  2. Присутствием крови в испражнениях, что свидетельствует о регулярном появлении повреждений в органах желудочно-кишечного тракта.
  3. Фактом неимоверно обильных менструаций у представительниц прекрасного пола.
  4. Беспрецедентным, не имеющим причинно-следственной связи, появлением подкожных кровоподтёков и гематом.

Болезнь Виллебранда у детей зачастую проявляется аналогичными признаками, диагностируется преимущественно на втором году жизни, что, в принципе, логично, так как это совпадает с повышением физической активности ребёнка, на фоне роста риска травматизма.

Формы патологии

Медицина классифицирует заболевание Виллебранда на нажитую или приобретённую и врождённую форму. Наследственная форма патологии, в свою очередь, делится на три основополагающих категории, варьирующиеся в зависимости от этиологии недуга и сложности его течения:

  1. К первому типу патологии причисляются прецеденты, характеризующиеся количественной недостаточностью фактора Виллебранда в крови пациента, без присутствия генных мутаций белка. В количественном соотношении распространённость первого типа недуга составляет примерно восемьдесят процентов от всех зарегистрированных случаев.
  2. Второй тип недуга является менее распространённым, до пятнадцати процентов случаев, однако, более сложным по характеру изъявления и симптоматике. В этом случае провокатором проблемы выступает не количественная норма белка, а качественные характеристики, при которых фактор Виллебранда имеет дефекты в своей структуре. При таком течении недуга зачастую повышен протеолиз белка, имеются нарушения продуцирования высокомолекулярных частиц или конструктивные дефекты в структуре фактора.
  3. Третий тип течения болезни диагностируется в ситуациях, когда обусловленный фактор абсолютно отсутствует в крови человека. Этот тип недуга является наиболее редким, насчитывает не более пяти процентов случаев от суммарного количества прецедентов, однако, идентифицируется, как самая сложная форма патологии, сопровождающаяся серьёзной, болезненной симптоматикой, сложно поддающейся терапевтической коррекции.

Точное диагностирование типа патологии позволит предопределить тактику терапевтических мероприятий.

Специфика протекания недуга во время беременности

Тематика обусловленной болезни особо детально изучается женщинами, которые желают обзавестись ребёнком, так как представительницы слабого пола даже при обычных менструациях нередко страдают от проявлений недуга, а предполагаемые роды зачастую ассоциируются с летальным исходом. Однако, как показывает практика, при правильном планировании беременности и корректном подходе к родоразрешению, риски для женщины и ребёнка минимальны, главное, чтобы процесс курировал опытный доктор.

При беременности зачастую состояние женщины стабилизируется, фактор Виллебранда приходит в норму. Опасность для пациентки зачастую представляет родовая деятельность, после которой существенно повышен риск прогрессирования маточного кровотечения на фоне снижения концентрации протеина в составе крови. С целью профилактики развития маточной геморрагии зачастую будущей маме за несколько дней до родов проводят терапию трансфузионного характера, с повтором курса сразу после родоразрешения. В послеродовой период врачи наблюдают маму в течение от двух до трёх недель в стационарном отделении, чтобы не упустить драгоценное время при прогрессировании кровотечения, вероятность которого возрастает к десятым суткам после родов.

Диагностика

Диагностированием проблем кровеносной системы должен заниматься врач гематолог, потому пациенту, у которого появилась или имеется с рождения симптоматика, дающая предпосылки подозревать проблемы со свёртываемостью крови, важно обратиться к квалифицированному специалисту в области гематологии для идентификации недуга. Чтобы поставить диагноз «Болезнь Виллебранда», недостаточно визуального осмотра пациента, изучения его родословной и жалоб – эти критерии позволят только предположить присутствие обусловленного недуга.

Диагностика болезни предполагает проведение нескольких типов исследований лабораторного и аппаратного характера. Для начала гематолог назначит пациенту лабораторные анализы: понадобится сдавать кровь на общий и биохимический анализ, мочу и кал на исследования вместимости компонентов крови, сделать коагулограмму, дающую возможность получить временные рамки свёртываемости крови, количественные показатели тромбоцитов и фибриногена, пробы щипка и жгута. Дальнейшая диагностика болезни Виллебранда предполагает потребность в проведении ультразвукового обследования органов брюшной полости с параллельным прохождением узких специалистов, в частности, стоматолога, генетика, отоларинголога. Проведённые манипуляции дают возможность специалисту гематологии поставить диагноз, однако, на этом этапе исследования не заканчиваются. Дальнейшая задача доктора при обусловленном диагнозе идентифицировать тип патологии, чтобы конкретизировать методологию лечения недуга.

Определить типологию болезни позволит лабораторное изучение фактора Виллебранда, что позволяет сделать специфический анализ с названием «Иммуноэлектрофорез». Так как тест имеет специфическое предназначение, его не осуществляют в обычных лабораториях, делают только на платных основаниях, потому необходимо будет выяснить у доктора адреса центров в регионе, где можно сдать обусловленный анализ. Комплексная интерпретация результатов анализов позволит поставить точный диагноз: в медицинской карточке пациента недуг будет идентифицирован согласно Международной классификации болезней, причём в МКБ-10 патологии присвоен индивидуальный код D68.0 Болезнь Виллебранда.

Особенности лечения патологии

Терапевтические мероприятия, направленные на устранение проявления недуга, варьируются в зависимости от категории сложности протекания патологии и её формы. Методология лечения предопределяется гематологом на основании диагностических манипуляций, может иметь как превентивное направление с симптоматическим лечением, так и проводиться на регулярных основах, с целью поддержки компонентного состава крови в пределах нормы.

Что касается несложных по характеру форм проявления патологии, то зачастую в терапевтической практике для поддержания состояния здоровья пациента в пределах нормы назначаются такие препараты как Десмопрессин, способный стимулировать организм вырабатывать фактор Виллебранда, Транексамовую или Аминокапроновую кислоту. В качестве препаратов для местной остановки крови может применяться специальный тромбиновый порошок или фибриновый клей.

Третья форма недуга зачастую предусматривает более сложные манипуляции, в качестве которых могут выступать переливания крови или её компонентов, систематические инъекции гемопрепаратов. К лечению болезни у представительниц слабого пола с обусловленным диагнозом врачи подходят комплексно: кроме вышеописанных терапевтических мероприятий, в зависимости от сложности течения недуга, предпринимают всевозможные действия для стабилизации гормонального фона организма, позволяющие избежать серьёзных маточных кровотечений.

Превентивные мероприятия

Людям из группы риска по возникновению патологии важно жесточайшим образом следить за своим состоянием здоровья, придерживаясь профилактических рекомендаций докторов, позволяющих снизить вероятность прогрессирования недуга. К основным мероприятиям превентивного характера медицина причисляет:

  1. Минимизацию, а лучше полный отказ от потребления нестероидных лекарств, противовоспалительной категории, которые влияют на фактор Виллебранда, понижая его концентрацию в организме.
  2. Отказ от деятельности с высоким риском травматизма.
  3. Информирование докторов перед хирургическим вмешательством любой степени тяжести о возможных рисках, что поможет медикам предпринять рациональные терапевтические мероприятия по предотвращению развития кровотечения.

Несмотря на некоторые ограничения, больным с обусловленным диагнозом врачи рекомендуют вести здоровую и активную жизнедеятельность, с ориентировкой на контроль своего веса, поддержку иммунитета на достойном уровне, что снизит вероятность прогрессирования заболеваний любой этиологии. Не стоит также игнорировать консультации у докторов: важно регулярно наблюдаться у гематолога, проходить все плановые исследования, что позволит на медицинском уровне противостоять недугу.

Прогноз для жизни

Болезнь фон Виллебранда, хоть и относится к сложным патологиям, поддаётся корректировке, если её проявления диагностированы своевременно. Что касается прогнозов для пациентов с обусловленным диагнозом, то шансы на здоровую и полноценную жизнь высоки, при условии точного и беспрекословного выполнения заболевшим рекомендаций медиков.

Подведение итогов

Современная медицина позволяет курировать течение болезни Виллебранда, минимизировать её проявления, ограничивающие жизненные возможности пациента, причём работа генетиков в этом направлении продолжается, с ориентировкой на снижение рисков для заболевших и разработку инновационных методологий противодействия патологии. Пациенту с подобным диагнозом или наличием свидетельствующих о недуге симптомов критично важно безотлагательно пройти обследование, следовать рекомендациям докторов, не заниматься самолечением, что, в случае с патологиями крови генетического характера, чревато серьёзными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Болезнь Виллебранда ( Ангиогемофилия )

Болезнь Виллебранда – врожденная патология гемостаза, проявляющаяся количественным и качественным дефицитом плазменного фактора Виллебранда и повышенной кровоточивостью. Болезнь Виллебранда характеризуется спонтанным образованием подкожных петехий, экхимозов; рецидивирующими кровотечениями из носа, ЖКТ, полости матки; избыточной потерей крови после травм и операций, гемартрозами. Диагноз устанавливается по данным семейного анамнеза, клинической картины и лабораторного скрининга системы гемостаза. При болезни Виллебранда применяется трансфузия антигемофильной плазмы, местные и общие гемостатические средства, антифибринолитики.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы болезни Виллебранда
  • Диагностика
  • Лечение болезни Виллебранда
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – разновидность наследственного геморрагического диатеза, обусловленная недостатком или сниженной активностью плазменного компонента VIII-го фактора свертывания крови – фактора Виллебранда (VWF). Болезнь Виллебранда является распространенной патологией свертываемости крови, встречающейся с частотой 1-2 случая на 10 000 чел., а среди наследственных геморрагических диатезов стоит на 3-м месте после тромбоцитопатий и гемофилии А. Болезнь Виллебранда в равной мере диагностируется у лиц обоего пола, но в связи с более тяжелым течением чаще выявляется у женщин. Заболевание может сочетаться с соединительнотканной дисплазией, слабостью связок и гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, пролапсом клапанов сердца (синдромом Элерса-Данлоса).

Причины

Болезнь Виллебранда является генетически обусловленной патологией, вызываемой мутациями гена фактора VWF, локализующегося в 12 хромосоме. Наследование болезни Виллебранда I и II типов аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью (больные — гетерозиготы), III типа – аутосомно-рецессивное (больные — гомоозиготы). При III типе болезни Виллебранда имеют место делеции больших участков гена VWF, мутации или сочетание этих дефектов. При этом оба родителя обычно имеют легкое течение I типа заболевания.

Приобретенные формы болезни Виллебранда могут возникать как осложнение после множественных гемотрансфузий, на фоне системных (СКВ, ревматоидного артрита), сердечных (стеноз аортального клапана), онкологических (нефробластомы, опухоли Вильмса, макроглобулинемии) заболеваний. Эти формы болезни Виллебранда связаны с образованием аутоантител к VWF, избирательной абсорбцией олигомеров опухолевыми клетками или дефектами мембран тромбоцитов.

Патогенез

В основе болезни Виллебранда лежит количественное (I и III типы) и качественное (II тип) нарушение синтеза фактора Виллебранда — сложного гликопротеина плазмы крови, представляющего собой комплекс олигомеров (от димеров до мультимеров). Фактор Виллебранда секретируется клетками сосудистого эндотелия и мегакариоцитами в виде пропротеина, поступает в кровь и субэндотелиальный матрикс, где депонируется в a-гранулах тромбоцитов и тельцах Вейбла-Паллада.

Фактор Виллебранда участвует в сосудисто-тромбоцитарном (первичном) и в коагуляционном (вторичном) гемостазе. VWF является субъединицей антигемофильного глобулина (VIII фактора свертывания крови), обеспечивая его стабильность и защиту от преждевременной инактивации. Благодаря наличию специфических рецепторов, фактор Виллебранда опосредует прочную адгезию кровяных пластинок (тромбоцитов) к субэндотелиальным структурам и агрегацию между собой в местах повреждения кровеносных сосудов.

Уровень VWF в плазме крови в норме составляет 10 мг/л, временно повышается при физической активности, беременности, стрессе, воспалительно-инфекционных процессах, приеме эстрогенов; конституционально снижен у лиц с I группой крови. Активность фактора Виллебранда зависит от его молекулярной массы, наибольший тромбогенный потенциал отмечается у самых крупных мультимеров.

Классификация

Различают несколько клинических типов болезни Виллебранда — классический (I тип); вариантные формы (II тип); тяжелую форму (III тип) и тромбоцитарный тип.

  1. При самом распространенном (70-80% случаев) I типе болезни происходит небольшое или умеренное снижение уровня фактора Виллебранда в плазме (иногда чуть меньше нижней границы нормы). Спектр олигомеров не изменен, но при форме Винчеза отмечается постоянное присутствие сверхтяжелых мультимеров VWF.
  2. При II типе (20-30% случаев) наблюдаются качественные дефекты и снижение активности фактора Виллебранда, уровень которого находится в границах нормы. Причиной этого могут быть отсутствие или дефицит высоко- и среднемолекулярных олигомеров; избыточная аффинность (сродство) к рецепторам тромбоцитов, снижение ристомицин-кофакторной активности, нарушение связывания и инактивация VIII фактора.
  3. При III типе фактор Виллебранда в плазме практически полностью отсутствует, активность VIII фактора низкая. Тромбоцитарный тип (псевдо-болезнь Виллебранда) наблюдается при нормальном содержании VWF, но повышенном связывании его с соответствующим измененным рецептором тромбоцитов.

Симптомы болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда проявляется геморрагическим синдромом различной интенсивности – преимущественно петехиально-синячкового, синячково-гематомного, реже — гематомного типов, что определяется тяжестью и вариантом заболевания.

Легкие формы болезни Виллебранда I и II типов характеризуются спонтанным возникновением носовых кровотечений, небольших и умеренных внутрикожных и подкожных кровоизлияний (петехий, экхимозов), продолжительной кровоточивостью после травм (порезов) и хирургических манипуляций (экстракции зубов, тонзиллэктомии и др.). У девушек отмечаются меноррагии, маточные кровотечения, у рожениц — избыточная потеря крови во время родов.

При III типе и тяжелых случаях I и II типов болезни Виллебранда клиническая картина может напоминать симптомы гемофилии. Появляются частые подкожные геморрагии, болезненные гематомы мягких тканей, кровотечения из мест инъекций. Происходят кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), длительно некупируемые кровотечения при операциях, травмах, обильные кровотечения из носа, десен, ЖКТ и мочевых путей. Типично формирование грубых посттравматических рубцов.

При тяжелом течении болезни Виллебранда геморрагический синдром манифестирует уже в первые месяцы жизни ребенка. Гемосиндром при болезни Виллебранда протекает с чередованием обострения и почти полного (или полного) исчезновения проявлений, но при яркой выраженности может приводить к тяжелой постгеморрагической анемии.

Диагностика

В распознавании болезни Виллебранда важную роль играет семейный анамнез, клиническая картина и данные лабораторного скрининга сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Назначается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма с определением уровня тромбоцитов и фибриногена, времени свертывания; ПТИ и АЧТВ, проводятся проба щипка и проба жгута. Из общих обследований рекомендовано определение группы крови, исследование общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости.

Для подтверждения факта болезни Виллебранда определяют уровень VWF в сыворотке крови и его активность, ристоцетин-кофакторную активность с использованием методов иммуноэлектрофореза и ИФА. При болезни Виллебранда II типа, при нормальном уровне VWF и VIII факторов, информативно исследование фактора активации тромбоцитов (PAF), активности VIII фактора свертывания, агрегации тромбоцитов. Для пациентов с болезнью Виллебранда характерно сочетание сниженного уровня и активности VWF в сыворотке крови, удлинения времени кровотечения и АЧТВ, нарушения адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда требует проведения дифференциальной диагностики с гемофилией, наследственными тромбоцитопатиями. Кроме консультации гематолога и генетика, дополнительно проводятся осмотры отоларинголога, стоматолога, гинеколога, гастроэнтеролога.

Лечение болезни Виллебранда

Регулярного лечения болезни Виллебранда с малосимптомным и умеренно выраженным гемосиндромом не проводится, но у пациентов остается повышенный риск кровотечений. Лечение назначается в случае их возникновения во время родов, при травмах, меноррагиях, гемартрозе, профилактически — до хирургического и стоматологического вмешательства. Цель подобной терапии — обеспечить минимально необходимый уровень дефицитных факторов свертывания крови.

В качестве заместительной терапии показана трансфузия антигемофильной плазмы и криопреципитата (с высоким содержанием VWF) в дозах меньших, чем при гемофилии. При болезни Виллебранда I типа для прекращения кровотечения эффективно назначение десмопрессина. При легких и среднетяжелых формах геморрагий может применяться аминокапроновая кислота, транексамовая кислота. Для остановки кровотечения из раны используется гемостатическая губка, фибриновый клей. При повторяющихся маточных кровотечениях применяются КОК, в отсутствие положительного результата выполняется гистерэктомия — хирургическое удаление матки.

Прогноз и профилактика

В случае адекватного гемостатического лечения болезнь Виллебранда обычно протекает относительно благоприятно. Тяжелое течение болезни Виллебранда может привести к выраженной постгеморрагической анемии, фатальным кровотечениям после родов, серьезных травм и операций, иногда — субарахноидальным кровоизлияниям и геморрагическому инсульту. В целях профилактики болезни Виллебранда необходимо исключить браки между больными (в т. ч., родственниками), при наличии диагноза — исключить прием НПВС, антиагрегантных препаратов, избегать травм, точно выполнять рекомендации врача.