Симптомы цистоцеле у женщин, лечение опущения мочевого пузыря операцией

Цистоцеле – это опущение передней стенки влагалища, которое у некоторых женщин протекает бессимптомно. У пациенток могут возникать нарушения мочеиспускания, анурия или полиурия. Осложнения – рецидивирующие инфекции мочевых путей и расстройства оттока мочи. Цистоцеле и пролапс уретры часто встречаются вместе и называются «цистоуретроцеле». Опущение мочевого пузыря способно уменьшать продолжительность жизни. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) цистоцеле обозначается кодом N81.

Особенности развития

Цистоцеле упоминается во многих культурах и в разные исторические периоды. В 1500 г. до н.э. в египетском папирусе Кахуне патология описывается как «выпадение матки». В 400 г. до н.э. Эирифон оставил наблюдения и процедуры, направленные на лечение болезни. Древнегреческий врач Гиппократ считал, что выпадающие органы полового тракта будут возвращены в исходное положение благодаря силе тяжести и правильным упражнениям.

В 1521 году Беренгарио да Карпи выполнил первую хирургическую процедуру по лечению цистоцеле. В 1700 году швейцарский гинеколог Пейер опубликовал подробное описание патологии. В 1730 году Гальдер связал цистоцеле с родами. В этот же период врачи обратились к поиску стандартизованной терминологии, которая по существу такая же, как и сегодня.

Цистоцеле возникает, когда ткань между мочевым пузырем утолщается, что приводит к выпадению передней стенки влагалища. Переутомление мускулатуры, которая защищает органы в области таза, способно привести к цистоцеле. Чрезмерное напряжение появляется при вагинальном (физиологическом) рождении, хронической обстипации, рефлекторном кашле или тяжелой атлетике. Даже после менопаузы, когда концентрация эстрогенов снижается, часто возникает патология.

При слабом или умеренном цистоцеле в норме требуется нехирургическое лечение. В более серьезных случаях операция необходима, чтобы сохранить внутренние органы в правильном положении. Схему терапии определяет квалифицированный медицинский специалист.

Эпидемиология

Около 1/3 женщин старше 55 лет в определенной степени страдают от расстройства, которое может оказать сильное влияние на качество жизни. Ожидается, что с общим старением населения распространенность патологии значительно возрастет в ближайшие годы.

Исследования эпидемиологии цистоцеле (и, чаще всего, пролапса органов малого таза) очень разнообразны и нередко противоречат друг другу; вероятно, из-за того, что многие женщины, страдающие этим расстройством, по существу бессимптомны. У мужчин цистоцеле не встречается.

В исследовании, проведенном в США в 2008 году (в нем не проводили различие между цистоцеле, уретероцеле, энтероцеле и ректоцеле) на почти 2000 женщинах, было показано, что у 2,9% был отек или «ощущение какого-либо органа», который выпадет из области влагалища.

Провоцирующие факторы

Выпадение мочевого пузыря возникает, когда мышцы, фасция, сухожилия и соединительная ткань между мочевым пузырем и влагалищем женщины ослабляются. Тип может быть обусловлен 1, 2 или 3 дефектами в стенке влагалища, поэтому выделяют медиальный, апикальный и боковой цистоцеле.

Некоторые люди с нарушениями соединительной ткани предрасположены к опущению передней стенки влагалища. До трети женщин с синдромом Марфана имеют историю цистоцеле в своей жизни. В исследованиях была выявлена возможная связь с уровнями фибриллина-1.

Факторами риска развития цистоцеле являются:

• тяжелая физическая нагрузка;
• беременность;
• хроническая болезнь слизистых оболочек бронхов;
• семейная история цистоцеле;
• неправильное выполнение физических упражнений;
• этническая принадлежность (риск у латиноамериканок выше);
• пониженное содержание эстрогена;
• травма тазового дна (или другие болезни из гинекологии);
• нарушения соединительной ткани
• гистерэктомия;
• лечение рака органов малого таза;
• количество родов;
• пожилой возраст;
• хронически повышенное внутрибрюшное давление;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• запор;
• избыточная масса тела (ИМТ >25).

Расстройства соединительной ткани предрасполагают женщин к развитию цистоцеле и выпадению других органов малого таза. Прочность вагинальной стенки снижается по мере того, как структура коллагенового волокна изменяется.

Патогенез

Тазовое дно состоит из мышечных волокон, связок и иных тканей, которые поддерживают мочевой пузырь и другие органы. Связь между мышцами тазового дна и органами может со временем ослабевать. В результате родов или травмы, которая привела к перенапряжению, развивается цистоцеле. Мускулы больше не могут удерживать мочевой пузырь, поэтому он опускается и выступает во влагалище.

Симптомы

Часто у женщин возникает недомогание, нарушения мочеиспускания, инвазии мочевого пузыря и дискомфорт во время сексуальной активности (диспареуния). В легких случаях расстройство протекает бессимптомно.

Симптомы опущения мочевого пузыря у женщин:

• Чувство полноты или давления в пояснице, особенно в течение очень длительных периодов стояния.
• Повышенный уровень дискомфорта от напряжения, изгиба, кашля или подъема по лестнице.
• Дискомфортное чувство неполного опорожнения мочевыделительной системы.
• Рецидивирующие инфекции мочевого пузыря или боль.

В редких случаях возникает полная анурия или пиелонефрит – острое или хроническое воспаление почечной ткани и лоханки.

Диагностика проблемы

Для диагностики цистоцеле обычно проводится исследование тазового дна. При вагинальном осмотре с зеркалом у больных нижний слой мочевого пузыря опущен и выпирает передняя влагалищная стенка. Диагноз легче ставится с заполненным мочевым пузырем и при увеличенном внутрибрюшном давлении.

Чтобы врач мог поставить более точный диагноз, пациенту может быть предложено заполнить анкету, классифицировать симптомы и оценить их влияние на повседневную жизнь. Если есть четкий цистоцеле, его выявляют в ходе опорожнения мочевого пузыря. Мочевыделительную систему также изучают на наличие инфекционных заболеваний с помощью специфических исследований.

Для уточнения диагноза может потребоваться УЗИ, анализы мочи и крови. Стоимость ультразвукового исследования варьируется в пределах 2000-3000 российских рублей. Цена лабораторных методов диагностики составляет от 700 до 1800 рублей.

Рекомендуемое лечение

Лечение у женщин зависит от степени выпадения мочевого пузыря. При бессимптомных формах болезни никакой специальной терапии не требуется. Регулярные визиты к врачу важны для выявления любого возможного обострения. Существует ряд профилактических мер, которые помогут предотвратить осложнения заболевания. Если они не эффективны, врач может предложить пессарий; небольшое пластиковое или резиновое кольцо (или сетка), которое вводится во влагалище для поддержки мочевого пузыря.

Врач настраивает пессарий и показывает пациенту, как его вставлять и чистить. Многие женщины используют устройство в качестве подготовки к операции. Другие врачи могут рекомендовать терапию эстрогенами, поскольку этот гормон усиливает мышцы таза. В ходе хирургического лечения производится удаление избыточной ткани, которая затем снова соединяется.

Консервативные методы

В мягких случаях рекомендуется консервативное лечение на основе выполнения конкретных лечебных мер, направленных на укрепление мышц, расположенных в области таза. Их называют «упражнениями Кегеля». Они очень полезны при лечении недержания мочи и последствий климакса.

Также используются другие методы лечения – биологическая обратная связь, гормональные таблетки, электростимуляция. Целесообразно изменить образ жизни, бросить курить, уменьшить вес, если это необходимо, и избегать интенсивных упражнений, которые повышают внутрибрюшное давление.

Хирургическое вмешательство

При осложненном цистоцеле или неэффективности консервативных мер лечения требуется провести операцию. Существует несколько инвазивных методов, включая кольпопексию, действенно устраняющих патологию. В последние годы применяют синтетические и биологические материалы, которые укрепляют ткань влагалища. Несмотря на непрерывное улучшение хирургических методов, результаты вмешательства не всегда удовлетворительны, и иногда возникают рецидивы.

Осложнения и прогноз лечения

Цистоцеле способно вызывать недержание мочи. При цистоуретроцеле также сохраняется анурия. В большинстве случаев расстройство ухудшает отток мочи и увеличивает риск инфекционных заболеваний. Женщины ощущают давление на мочевой пузырь (основное проявление), что значительно снижает и ограничивает их качество жизни.

Воспаление мочевого пузыря или мочевыводящих путей появляется в редких случаях. Частое мочеиспускание может значительно усложнять повседневную жизнь. При дефекации нередко наблюдаются болевые ощущения. Боль также способна возникать во время полового акта и отрицательно влияет на отношения с партнером. Без лечения болезнь может привести к необратимому повреждению вагинальной ткани. Жалобы обычно разрешаются без осложнений с помощью хирургического вмешательства.

Профилактика

Чтобы предотвратить образование цистоцеле, можно принять следующие меры: регулярная гимнастика Кегеля и специальная форма обучения для укрепления мышц тазового дна. По возможности следует избегать тяжелых физических нагрузок. Отзывы о занятиях по Кегелю в большинстве положительные.

Если выпадает стенка влагалища и зарядка или упражнения не помогают, нужно пройти хирургическое вмешательство. Иногда требуется удалять и заново соединять прежде ослабленную ткань.

Цистоцеле ( Выпадение мочевого пузыря , Опущение мочевого пузыря , Протрузия мочевого пузыря )

Цистоцеле — это опущение мочевого пузыря во влагалище вследствие несостоятельности тазовой диафрагмы. Проявляется ощущением инородного тела в вагине, задержками мочеиспускания, недержанием мочи, диспареунией, болями внизу живота и в пояснице. Диагностируется с помощью влагалищного осмотра, УЗИ уретры и мочевого пузыря, комплексного уродинамического, видеоуродинамического исследований. Консервативное лечение цистоцеле включает тренировку тазовых мышц, заместительную гормонотерапию, установку влагалищного пессария. В ходе хирургической коррекции выполняют переднюю кольпорафию, вагинопексию с установкой или без установки синтетического протеза, слинговые операции.

МКБ-10

• Причины цистоцеле
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы цистоцеле
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение цистоцеле
  • Консервативное лечение
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Цистоцеле (протрузия, опущение, выпадение мочевого пузыря) — наиболее частый вид генитального пролапса, выявляющийся у 34% женщин с синдромом тазовой дисценции. Практически всегда сочетается с уретероцеле. Термин «цистоцеле» для описания грыжи передней стенки вагины впервые использовался в 1600-х годах. Заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая 55-60% в постменопаузе.

Несмотря на успехи профилактической медицины, постоянное уменьшение родового травматизма, сокращение занятости женщин на тяжелых производствах, частота цистоцеле в популяции остается высокой и продолжает возрастать, что связано с увеличением средней продолжительности жизни. Актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения выпадения мочевого пузыря обусловлена значительным ухудшением качества жизни, а в тяжелых случаях и инвалидизацией пациенток.

Причины цистоцеле

Пролапс мочевого пузыря является одним из проявлений синдрома несостоятельности тазового дна и развивается под действием тех же факторов, что и выпадение других органов (прямой кишки, матки, влагалища). Непосредственной причиной цистоцеле становится ослабление и образование грыжеподобных дефектов мышечно-связочно-фасциального аппарата, поддерживающего мочевой пузырь, в первую очередь – лонно-шеечной пузырной фасции. Специалисты в сфере современной урологии и урогинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск тазовой дисценции:

• Частые роды. Вероятность возникновения цистоцеле возрастает после каждого последующего естественного родоразрешения. По результатам наблюдений, у женщин, рожавших 4 раза и более, риск мочепузырного пролапса в 3,3 раза больше, чем при однократных родах. В группу повышенного риска входят пациентки, которые выносили крупный плод, перенесли стремительные роды, разрывы влагалища и промежности, родовспомогательные акушерские операции.
• Дисгормональные состояния. Ослаблению мышечно-фасциальных структур способствует эстрогенная недостаточность, с чем связано учащение случаев цистоцеле в период перименопаузы и после оофорэктомии. Вероятность пролапса мочевого пузыря увеличивается с 6,6% у 20-29-летних женщин до 55,6% у 50-59-летних. Зависимость между распространенностью патологии и уровнем эстрогенов подтверждается снижением заболеваемости при назначении заместительной гормонотерапии.
• Наследственная дисплазия соединительной ткани. Частота семейной формы цистоцеле достигает 30%. Ослаблению тазовой диафрагмы способствуют как генетические аномалии (синдром Марфана, болезнь Элерса-Данлоса), так и недифференцированные формы коллагенопатий, проявляющиеся грыжами другой локализации, ювенильным остеохондрозом позвоночника, варикозной болезнью, геморроем, миопией, плоскостопием и другими расстройствами.
• Повышение внутрибрюшного давления. Грыжевому выпячиванию мочевого пузыря в полость влагалища способствуют тяжелые физические нагрузки и заболевания, при которых повышается давление в брюшной полости. Цистоцеле чаще возникает у женщин, страдающих стойкими запорами, бронхиальной астмой. Риск уровезикальной протрузии возрастает при наличии асцита, ожирении, объемных новообразованиях брюшной полости (субсерозных миомах, кистах яичников).

Патогенез

Основой возникновения и прогрессирования цистоцеле является несоответствие прочности тазовой диафрагмы давлению, которое она испытывает. После длительной ишемии передней вагинальной стенки во время родов, при разрывах мышечно-фасциальных и связочных структур, наследственной слабости соединительнотканных волокон, гипоэстрогенном снижении общего тонуса мышц промежности и расслаблении связок ухудшается функциональная состоятельность связочного аппарата, удерживающего мочеполовые органы.

В результате при повышении внутрибрюшного давления мочевой пузырь выдавливается через дефект тазового дна в вагину, при этом опускается передняя влагалищная стенка. Нарушение оттока мочи приводит к увеличению ее остаточного количества и росту внутрипузырного давления. В результате формируется порочный круг, поддерживающий дальнейшее увеличение объема грыжевого выпячивания.

Классификация

Систематизация клинических форм цистоцеле основана на степени опущения органа. На сегодняшний день предложено два варианта классификации тяжести мочепузырной протрузии. Международными гинекологическими и урогинекологическими ассоциациями рекомендована стандартизированная систематизация пролапса гениталий POP-Q, в соответствии с которой оценивается длина влагалища и анатомическая позиция маркерной точки Ba на его передней стенке по отношению к плоскости гимена. Отечественные врачи-урологи и гинекологи чаще используют упрощенный клинический вариант определения форм цистоцеле, позволяющий подобрать оптимальную тактику лечения:

• ПротрузияIстепени. При легком пролапсе мочевой пузырь опускается до средней части вагины и определяется при гинекологическом осмотре с натуживанием. В большинстве случаев для коррекции нарушения достаточно использовать консервативные немедикаментозные и медикаментозные методы.
• ПротрузияIIстепени. У пациенток с умеренным выпадением мочевого пузыря грыжевое выпячивание обнаруживается в нижней половине влагалища и может достигать его входа. Выявляется при гинекологическом осмотре без натуживания. Более эффективно хирургическое лечение, хотя допустим и консервативный подход.
• ПротрузияIIIстепени. Мочевой пузырь выходит за пределы половой щели. Пролапс сохраняется при физическом покое. На фоне цистоцеле часто развиваются осложнения со стороны мочеполовых органов. Консервативное устранение дефекта тазового дна невозможно, рекомендована реконструктивная пластика.

Симптомы цистоцеле

При небольшом пролапсе клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения грыжевого выпячивания мочепузырная протрузия начинает проявляться ощущениями давления, присутствия во влагалище инородного тела, которые усиливаются во время мочеиспускания, дефекации, при покашливании, поднятии тяжестей. По мере прогрессирования заболевания струя мочи ослабляется вплоть до острой задержки, из-за увеличения объема остаточной мочи возникает чувство переполненного мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию.

Ощущение крупного инородного предмета в половых путях сохраняется постоянно. У 30% пациенток из-за болезненности во время полового акта нарушается сексуальная функция. При тяжелом цистоцеле наблюдается недержание мочи в стрессовых ситуациях. Отмечается тяжесть, чувство сдавливания, тупые ноющие боли в нижней части живота, пояснице, которые могут иррадиировать в паховую область.

Осложнения

Увеличение количества остаточной мочи способствует развитию или обострению цистита, образованию камней в полости мочевого пузыря. Длительное обструктивное нарушение естественного мочевыделения повышает риск формирования инфекционного пиелонефрита, гидроуретеронефроза, мочекаменной болезни, которые в последующем могут усугубиться хронической почечной недостаточностью. Из-за существенного ухудшения качества жизни у женщин с цистоцеле чаще возникают субдепрессивные состояния и астено-невротические расстройства (замкнутость, плаксивость, раздражительность, быстрая утомляемость).

Диагностика

При постановке диагноза цистоцеле используют данные физикального осмотра и инструментальных исследований, позволяющие верифицировать пролабирование во влагалище именно мочевого пузыря. Для выбора оптимального способа лечения рекомендуется оценить целостность лобково-шеечной фасции. Наиболее информативными в диагностическом плане являются:

• Осмотр на кресле. Влагалищное исследование рекомендуется проводить в литотомическом положении с введением по задней вагинальной стенке одностворчатого зеркала. Пролабированный мочевой пузырь обычно обнаруживается по передней стенке в виде мягкого вправимого опухолевидного образования, которое увеличивается в объеме и уплотняется при натуживании пациентки.
• Эхография. Признаками цистоцеле по данным УЗИ мочевого пузыря являются смещение задней мочепузырной стенки ниже уровня лобка в состоянии покоя и при натуживании (покашливании), ее деформация в виде остроугольного треугольника. Гипермобильность и дислокация мочеиспускательного канала, определяемая при УЗИ уретры, свидетельствует о центральном дефекте шеечно-лобковой фасции.
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Проведение урофлоуметрии, цистометрии наполнения, цистометрии напряжения позволяет выявить нарушение замыкательной функции уретровезикального сфинктера и снижение сократительной способности детрузора. Дополнение КУДИ видеоуродинамическим исследованием дает возможность утончить данные по результатам выведения контраста.
• Эндоскопическая диагностика. Выполнение цистоскопии, как правило, затруднено. При эндоскопическом исследовании обычно удается визуализировать лишь пришеечные участки мочевого пузыря и уходящую вниз продольную складчатость на его задней стенке. Осмотр устьев мочеточников становится возможным после интравагинального введения ватного или марлевого тампонов, при этом дно в виде холма вдается в полость пузыря.
• Рентгенодиагностика.Цистография при диагностике цистоцеле используется преимущественно в качестве вспомогательного метода

Цистоцеле дифференцируют с другими видами генитального пролапса (опущением матки и влагалища, ректоцеле, энтероцеле), дивертикулом уретры, парауретральной кистой, скинеитом, бартолинитом, выворотом матки, выпадением миоматозного узла, раком шейки матки. По назначению уролога, гинеколога или урогинеколога пациентку консультирует проктолог, гастроэнтеролог, хирург, онколог.

Лечение цистоцеле

Консервативное лечение

На начальных этапах формирования пролапса основной терапевтической задачей является коррекция мочепузырной протрузии. При выраженном опущении для нормализации функции мочевого пузыря, смежных органов требуется восстановить анатомическую целостность диафрагмы таза. Пациенткам с легкой и средней степенями цистоцеле рекомендованы коррекция образа жизни с исключением тяжелых физических нагрузок, лечение сопутствующей патологии, способствующей формированию генитальных грыж, этиопатогенетическая и симптоматическая консервативная терапия уретровезикального пролапса:

• Укрепление мышц тазового дна. При снижении мускульного тонуса после родов, на фоне инволютивной или послеоперационной гипоэстрогении эффективно выполнение упражнений Кегеля или комплекса ЛФК по Атабекову. Тренировки менее результативны при наличии анатомических дефектов тканей, хотя и в этом случае удается уменьшить выраженность протрузии и нарушений мочеиспускания.
• Заместительная гормонотерапия. Женщинам с симптомами цистоцеле, возникшими на фоне климакса или посткастрационного синдрома, рекомендовано назначение эстрогенсодержащих или фитоэстрогенных препаратов. Гормональная терапия позволяет повысить тонус тазовой мускулатуры и укрепить связки, уменьшив пролапс и связанные с ним расстройства.
• Установка пессария. Введение во влагалище специального поддерживающего устройства предотвращает дальнейшее опущение стенок и обеспечивает механическую фиксацию выпавшего мочевого пузыря. Метод считается паллиативным и рекомендован женщинам, которые отказываются от хирургического лечения или не могут быть прооперированы по состоянию здоровья.
• Физиотерапия. В комплексном консервативном лечении цистоцеле также применяют физиотерапевтические методики (лазеротерапию, электромиостимуляцию).

Хирургическое лечение

При неэффективности терапевтических подходов пациенткам с тяжелым или осложненным цистоцеле показано выполнение реконструктивных операций. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от состояния шеечно-лонной фасции.

При отсутствии анатомического дефекта в фасциальной ткани наилучшие результаты наблюдаются после проведения вагинопексии, передней кольпорафии. Если нарушена целостность фасции, соединяющей мочевой пузырь с лонным сочленением, устанавливаются синтетические сетчатые протезы. Для устранения недержания мочи пластику дополняют малоинвазивными слинговыми (петлевыми) вмешательствами — TVT, TVT-O.

Прогноз и профилактика

Применение консервативных методов терапии при отсутствии грубых анатомических дефектов тазового дна позволяет существенно улучшить качество жизни пациентки, отложить проведение операции. Эффективность хирургического лечения при передней кольпорафии составляет от 45 до 91%, положительные результаты при вагинопексии наблюдаются у 95-97% прооперированных женщин.

Для профилактики цистоцеле в послеродовом и перименопаузальном периоде рекомендовано укреплять мышцы тазового дна с помощью упражнений Кегеля, физиотерапевтических процедур, соблюдать диету для предотвращения запоров, ограничивать подъем тяжестей грузами не более 3 кг. При наличии экстрагенитальной патологии, способной спровоцировать мочепузырный пролапс, требуется своевременная адекватная терапия основного заболевания. Важную роль в предупреждении цистоцеле играет снижение акушерского травматизма за счет бережного ведения родов, анатомическое восстановление целостности родовых путей после разрывов, нитевая подтяжка влагалища при ослаблении тазовой диафрагмы.

Цистоцеле: симптомы, диагностика и лечение

В Андро-гинекологической клинике проводится консервативное и хирургическое лечение цистоцеле — опущения передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

• Что такое Цистоцеле
• Симптомы и жалобы
• Как ставится диагноз
• Методы лечения

Что такое Цистоцеле

Цистоцеле — это опущение мочевого пузыря, через дефект фасции передней стенки влагалища, является одной из форм пролапса (опущения) органов малого таза. Лобково-шеечная фасция располагается между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и, как гамак поддерживает мочевой пузырь в нормальном положении. При ослаблении фасции, под действием внутрибрюшного давления, мочевой пузырь опускается и растягивает переднюю стенку влагалища, образуя выпячивание в виде мешка. По сути образуется грыжа, содержимым которой является мочевой пузырь — это и есть опущение передней стенки влагалища или цистоцеле. Цистоцеле – наиболее частая форма пролапса тазовых органов у женщин (рис 1,2). О причинах развития опущения органов малого таза мы подробно писали здесь.

Анатомия тазового дна в норме и при цистоцеле

Рис 1. Нормальное анатомическое расположение органов таза:
1 — лобок, 2 — мочевой пузырь, 3 — уретра, 4 — матка, 5 — влагалище, 6 — прямая кишка.

Рис 2. Опущение мочевого пузыря — цистоцеле
стрелкой показано опущение передней стенки влагалища.

Симптомы и жалобы при цистоцеле

Наличие жалоб зависит от степени заболевания и наличия сопутствующих форм пролапса органов малого таза. Для всех форм опущения стенок влагалища и матки характерны общие жалобы: «У меня что-то выходит наружу», «Что-то торчит из влагалища», «Мне кажется, что я сижу на чем-то», «Тянущие боли внизу живота и промежности». В начальной стадии опущения, когда частично сохранен поддерживающий аппарат тазового дна, грыжа после сна уходит во влагалище и появляется вновь лишь в конце дня, либо при выраженной физической нагрузке (кашле, натуживании и т.д.). При прогрессировании опущения появляются специфичные проявления.

Жалобы, характерные для цистоцеле:

• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• Мочеиспускание в несколько этапов;
• Учащённое мочеиспускание, в том числе необходимость вставать ночью;
• Резкие позывы на мочеиспускание;
• Слабый напор струи мочи и задержка мочи.

Изолированное опущение передней стенки влагалища (чистая форма) встречается достаточно редко, обычно оно сочетается с опущением матки и ректоцеле — опущением задней стенки.

Рис 4. Схема опущение матки

Рис 3. Схема ректоцеле

Как ставится диагноз Цистоцеле

Для постановки диагноза «Цистоцеле» обязательно проведение влагалищного исследования. Оно выполняется в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Во время осмотра, для адекватной оценки степени опущения, врач попросит Вас потужиться или покашлять. Для уточнения степени нарушения функции мочевого пузыря и мочеиспускания проводят Дополнительные исследования:

1. Урофлоуметрия и УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи после мочеиспускания — для оценки мочеиспускания и опорожнения мочевого пузыря;
2. УЗИ органов малого таза (матки и придатков);
3. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, при хронической задержке мочи или подозрении на цистит.

На основании результатов обследования выставляется клинический диагноз. Дальнейшая тактика зависит от результатов проведённого обследования.

Методы лечения цистоцеле

Выбор метода лечения во многом зависит от стадии опущения стенок влагалища.

Консервативная терапия

При 1-2 стадии опущения, без нарушения мочеиспускания рекомендуется наблюдение, соблюдение профилактических мероприятий и использование влагалищных пессариев. В качестве профилактики прогрессирования заболевания применяются специальные устройства — пессарии. Пессарий устанавливается во влагалище, предотвращает его выпадение и поддерживает мочевой пузырь в нормальном анатомическом положении. Это не приводит к излечению, но позволяет улучшить качество жизни и значительно замедлить дальнейшее развитие опущения. Профилактические мероприятия направленны на снижение повышенного внутрибрюшного давления, которое приводит к повреждению связочного аппарата тазового дна и развитию опущения тазовых органов.

Профилактика развития цистоцеле

• Изменение образа жизни, борьба с лишним весом;
• Уменьшение интенсивности физических нагрузок (ограничение подъёма тяжестей, при поднятии какой-либо тяжести, не делайте резких движений, подъём должен осуществляться преимущественно за счет силы ног, без излишнего напряжения мышц брюшного пресса, спины или рук;
• Профилактика запоров и респираторных заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем (в случае хронического кашля или запора необходимо обратиться к врачу, для определения причин и назначения соответствующего лечения).

В начальных стадиях опущения стенок влагалища рекомендовано выполнение упражнений по укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Данные упражнения эффективны только при ранних стадиях пролапса и у женщин с сохранённым тонусом тазового дна.

В борьбе с симптомами заболевания на разных стадиях опущения эффективны влагалищные гинекологические пессарии доктора Арабин. О пессариях и правилах их применения подробно написано в этой статье.

Хирургическое лечение цистоцеле

Хирургическое лечение при цистоцеле направлено на восстановление поддерживающего аппарата мочевого пузыря и восстановление его анатомического положения. В операциях используются пластика собственными тканями (передняя кольпорафия) и реконструкция с использованием сетчатых имплантов, а так же сочетание обоих методов — гибридная реконструкция тазового дна.

Передняя кольпорафия

Кольпорафия является классической операцией при цистоцеле. Операция выполняется через влагалище (трансвагинальным доступом), на теле не остается швов и рубцов. Через разрез передней стенки влагалища вскрывается грыжевой мешок, мочевой пузырь вправляется на своё место, далее грыжевой мешок ушивается и проводится укрепление перерастянутой фасции передней стенки влагалища собственными тканями (рис. 5).

Рис 5. Схема передней кольпорафии

Передняя кольпорафия эффективна при II-III степени цистоцеле и удовлетворительном качестве фасции, при соблюдении этих условий эффективность операции достигает 70-75%. Другими словами результат напрямую зависит от правильно отобранной пациентки для данной операции. При выраженных стадиях опущения влагалищная фасция истончена, атрофирована и не имеет достаточной механической прочности. К тому же почти всегда имеется сочетание цистоцеле с опущением матки и ректоцеле, в такой ситуации требуется укрепление фасций и связок с помощью сетчатого импланта (сетки).

Реконструкция тазового дна сетчатыми имплантами

Синтетические импланты (сетки) используются только при тяжёлых стадиях пролапса тазовых органов (III и IV St), а так же при сочетанных формах. Сетчатый имплантат берет на себя функцию повреждённых фасций и связок. Данные операции требуют высокой квалификации хирургов, по этому выполняются в экспертных клиниках и центрах. Эффективность реконструкции тазового дна с использованием синтетических материалов достигает 85-90%, а частота осложнений не превышает 5%.

Для женщин Красноярска и Красноярского края с тяжёлыми формами опущения (выпадения) тазовых органов (матки, влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря) на базе Андро-гинекологической клиники проводится предоперационное обследование для бесплатного хирургического лечения в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению (ОМС). Подробнее

ЧИТАТЬ РЕЗЮМЕ

Консультирование и лечение женщин с опущением органов малого таза в нашей клинике проводит региональный представитель Центра Пельвиоперинатологии (г. Санкт Петербург):

Ананин Владимир Викторович

Гинеколог, хирург.
Врачебный стаж с 1996г.

Цистоцеле (опущение мочевого пузыря): причины, симптомы, диагностика, лечение

Цистоцеле (опущение мочевого пузыря) – это патологическое смещение мочевого пузыря в сторону влагалища, которое развивается, когда мышцы брюшной стенки и тазового дна утрачивают эластичность и ослабляются.

Чаще всего это заболевание выявляют у женщин старше 40 лет. По статистике 23 женщинам из 10 000 в возрасте за 40 лет необходима хирургическая операция при цистоцеле. Риск развития патологии возрастает в возрасте после 60 лет.

Причины цистоцеле

Фундаментальная причина цистоцеле, как мы сказали выше – ослабление мышц тазового дна. Помимо цистоцеле, это ослабление провоцирует и опущение матки, влагалища и прямой кишки и чаще всего развивается из-за комплекса факторов, среди которых могут быть:

• Недостаточность мышц тазового дна
• Нарушения центральной нервной системы
• Тяжелые роды с глубокими разрывами промежности
• Долгие роды (дольше суток)
• Большое количество родов (3 и более)
• Рождение крупного ребёнка
• Применение акушерских щипцов при родах
• Атрофия тканей в пожилом возрасте
• Чрезмерная физическая нагрузка (тяжелый физический труд, ношение тяжестей – особенно в период полового созревания, при беременности или во время климакса)
• Гинекологические операции
• Резкая потеря веса
• Ожирение, которое усиливает давление на брюшные мышцы и мышцы таза
• Частые и длительные запоры
• Опухоль органов малого таза

Симптомы цистоцеле

На ранних стадиях опущение мочевого пузыря никак себя не проявляет. В дальнейшем, по мере того как заболевание прогрессирует, появляются различные симптомы, среди которых чаще всего встречаются:

• Недержание мочи при напряжении мышц таза и пресса
• Недержание мочи при кашле, чихании, смехе
• Срочные позывы к мочеиспусканию
• Недержание мочи при стрессе
• Чувство дискомфорта или боли внизу живота
• Тяжесть во влагалище
• Боль при половом акте
• Чувство тяжести и боли в зоне влагалища и живота (боль проходит в положении лежа)
• Частые инфекции мочеполовой системы (циститы)
• Опухолевидное выпячивание внутри влагалища
• Нарушение дефекации (чувство неполного опорожнения)
• Боль в спине

Большинство женщин в возрасте привыкли считать проблемы с женским здоровьем неизбежной нормой. Это в корне неправильно: практически любые патологии, в том числе и опущение мочевого пузыря, эффективно поддаются лечению, если вовремя обратиться к хорошим специалистам вовремя.

Поэтому если вас беспокоит хотя бы один из этих симптомов, не ставьте себе ложных диагнозов, не списывайте это на норму возраста и незамедлительно запишитесь на приём к нашим специалистам, которые досконально разберутся в вашей ситуации и помогут вам выздороветь.

Записаться на приём

Степени цистоцеле

Различают 3 степени цистоцеле – в зависимости от выраженности заболевания:

• I степень. Самая легкая степень. Незначительное смещение мочевого пузыря. Как правило, нет никакого дискомфорта. Симптомы отсутствуют. Выявить цистоцеле на этой стадии можно только на гинекологическом осмотре в процессе натуживания.
• II степень. Умеренная степень. Диагностируется на гинекологическом осмотре уже без напряжения мышц брюшной стенки. Наблюдается характерное выпячивание передней стенки влагалища в пределах половой щели.
• III степень. Самая тяжелая степень, которая диагностируется даже в состоянии полного покоя. Стенка влагалища частично или полностью выходит за пределы половой щели.

Обратите внимание: если выявить цистоцеле на ранней стадии, избавиться от этой патологии вполне возможно без хирургического вмешательства.

Профилактика цистоцеле

Цистоцеле – патология, которой можно избежать с высокой вероятностью, если соблюдать несколько простых правил:

• Выполняйте регулярную гимнастику по Кегелю
• Своевременно лечите запоры
• Не поднимайте тяжести
• Контролируйте свой вес
• Своевременно лечите заболевания, вызывающие сильный кашель
• Регулярно проходите осмотр гинеколога

Диагностика цистоцеле

Подробный анамнез поможет врачу узнать, что именно вас беспокоит и беспокоит ли, какие есть заболевания, были ли операции (в том числе – гинекологические), страдал ли кто-нибудь из близких родственников цистоцеле или опущением других органов.

После врач проведёт подробный визуальный осмотр с помощью специальных инструментов, которого будет достаточно, чтобы выявить цистоцеле даже на ранней стадии.

Чтобы выявить другие возможные заболевания и патологии мочевого пузыря и соседних органов, исключить инфекции и воспаления, лечащий врач может назначить вам дополнительные обследования, среди которых:

• Анализы крови и мочи
• УЗИ
• МРТ
• Цистоуретерография
• Цистоскопия
• Уродинамическое исследование

Лечение цистоцеле

Мышцы и связки тазового дна удерживают органы в правильном анатомическом положении. Когда под воздействием различных причин они растягиваются и ослабевают, органы начинают смещаться.

Отсюда главная задача лечения цистоцеле и опущения других органов – укрепить мышцы тазового дна и вернуть опустившиеся органы в нормальную анатомическую позицию.

Поскольку цистоцеле, как правило, сопровождают и другие патологические состояния, целями лечения могут быть:

• Устранение недержания мочи
• Улучшение половой жизни
• Профилактика проблем с диафрагмой таза

Методика лечения подбирается лечащим врачом сугубо индивидуально после тщательной предварительной диагностики. На выбор врача влияют:

• Степень цистоцеле
• Ваш возраст
• Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний
• Общее состояние здоровья
• Прогноз течение заболевания
• Ваша чувствительность к тем или иным лекарственным препаратам, методам терапии и процедурам

Консервативное лечение назначается на ранних стадиях цистоцеле и включает гормональную терапию и специальные физические упражнения по Кегелю.

Гормональная терапия поможет восстановить уровень специфических женских половых гормонов – эстрогенов, которые напрямую влияют на тонус мышц тазового дна. Препараты врач подберёт индивидуально, учитывая уровень ваших гормонов и ряд других особенностей организма.

Упражнения Кегеля при цистоцеле

Чтобы делать упражнения, вам не нужно посещать клинику или тренажёрные залы: комплекс доступен для выполнения в домашних условиях.

Гимнастика по Кегелю выполняется на пустой мочевой пузырь. Она действует эффективней, если выполнять упражнения лежа на спине с согнутыми коленями:

• Сжимайте мышцы, подтягивая их вверх, и удерживайте в таком положении 10 секунд
• Расслабьте мышцы на 10 секунд
• Повторяйте комплекс 10 раз утром, днём и вечером

Во время упражнений не задерживайте дыхание и не вытягивайте пупок. Выполняйте движения плавно, дышите глубоко и не злоупотребляйте тренировками, так как это может спровоцировать мышечную усталость.

Через 2-3 месяца мышцы укрепятся и приподнимут матку вверх. Главное – делать упражнения правильно и регулярно.

Если положительного эффекта от занятий нет, врач определит это и скорректирует тактику лечения.

Хирургическое лечение цистоцеле: почему в сети клиник «Столица»?

Комплексный подход

Только комплексный подход обеспечивает эффективное лечение цистоцеле и опущения других органов, так как в основе ослабления тазовых мышц, непосредственно влияющего на развитие этой патологии, почти всегда целый комплекс разных причин. Чтобы разработать верную тактику хирургического вмешательства, важно понять, чем ослабление тазовых мышц вызвано именно у вас.

Для этого мы проводим всестороннюю диагностику, привлекаем смежных специалистов для уточнения диагноза и подбираем методику оперативного вмешательства исходя из степени опущения мочевого пузыря, патологий соседних органов, вашего возраста и ряда других важных факторов.

Высокотехнологичный операционный блок

Две операционные и блок интенсивной терапии содержат современное оборудование премиум-класса, которое позволяет нам успешно проводить высокотехнологичные операции при цистоцеле и возвращать вам полноценное здоровье даже в сложных случаях.

Первоклассные хирурги

Профессионализм хирургов – главное условие успешной операции. За годы успешной практики наши специалисты провели огромное количество операций и помогли сотням людей вернуться к полноценной жизни. У нас вы можете быть уверены – мы точно подберём методику оперативного вмешательства, проведём операцию безопасно для вашего здоровья и поможем вам выздороветь независимо от сложности вашего случая.

Современные операции

Вид операции, методику её проведения и объем оперативного вмешательства определят наши специалисты. Это зависит от степени цистоцеле, наличия сопутствующих заболеваний, вашего возраста и ряда других факторов.

Реконструктивно-пластические операции с сетчатыми имплантами

Это пластические хирургические вмешательства, благодаря которым мы укрепляем мышцы тазового дна специальными имплантами, возвращаем мочевой пузырь и другие органы, подвергшиеся опущению, в нормальное анатомическое положение и восстанавливаем их функции.

Послеоперационный период

После операции вас переведут в уютную палату со всем необходимым, где вам будет удобно и комфортно, а наши специалисты будут внимательно следить за вашим состоянием. Срок реабилитации напрямую зависит от проведённой операции и варьируется от суток до нескольких дней.

В течение нескольких недель после операции мы настоятельно рекомендуем избегать:

• Поднимать тяжести
• Сильно кашлять
• Подолгу стоять
• Часто чихать
• Сильно тужиться при дефекации
• Вести половую жизнь

Через четыре недели после операции вы уже можете вернуться к обычному образу жизни и возобновить половую жизнь.

Противопоказания к хирургическому лечению

Есть несколько состояний и патологий, при которых операцию проводить нельзя:

• Прогрессирующие заболевания внутренних органов
• Острые сердечно-сосудистые заболевания
• Различные инфекционные заболевания
• Воспалительные заболевания половых органов и венерические болезни
• Плохая свертываемость крови
• Склонность тканей к чрезмерному рубцеванию
• Прогрессирующий сахарный диабет

Насколько проведение операции возможно именно в вашем случае, определят наши специалисты по результатам предварительной диагностики.

Обратите внимание: своевременная диагностика цистоцеле и опущения соседних органов (матки, влагалища, прямой кишки) – главное условие успешного лечения и полноценного женского здоровья, ведь чем раньше выявить эту патологию, тем легче от неё избавиться.

Если вас беспокоят любые проблемы, связанные с вашим женским здоровьем, не тратьте драгоценное время на самолечение, запишитесь на приём к нашим специалистам прямо сейчас.

Цистоцеле (опущение мочевого пузыря)

• Причины, симптомы, диагностика недержания мочи
• Лечение недержания мочи
• Операции при недержании мочи

• Причины, симптомы, гиперактивного мочевого пузыря
• Диагностика: Уродинамическое исследование
• Лечение гиперактивного мочевого пузыря

• Аденома предстательной железы: симптомы и причины
• Аденома предстательной железы: диагностика и лечение
• Рак предстательной железы
• Цистоскопия
• Хирургическое лечение аденомы предстательной железы
• Биопсия предстательной железы

Цистоцеле

Симптомы

Симптомы цистоцеле имеют как общие для любого опущения проявления, так и специфические, которые напрямую зависят от содержимого «грыжевого» выпячивания. Таким образом, все симптомы можно разделить на следующие группы:

1. Общие: чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт при ходьбе/сидении, травматизация выпадающей слизистой влагалища («натирание» бельем), выделения из влагалища, дискомфорт при половом контакте, тяжесть во влагалище и внизу живота.
2. Специфические: связанные с мочевым пузырем (чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость заправлять выпадение для опорожнения мочевого пузыря, ослабление струи мочи, мочеиспускание порциями, учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание, императивные/повелительные позывы на мочеиспускание, недержание мочи на фоне таких позывов), обусловленные выпадением уретры (недержание мочи при напряжении), возникающие из-за опущения петель кишечника (тяжесть и боли внизу живота, нарушение дефекации, метеоризм).

Причины

Природа цистоцеле абсолютно идентична другим типам опущения стенок влагалища, с одной лишь разницей, что описываемые ниже факторы риска сосредоточили свое негативное влияние на переднем отделе тазового дна. В тоже время именно передняя стенка является наиболее частым местом развития выпадения, на которое приходится более половины всех случаев заболевания.

Среди причин цистоцеле можно выделить (в порядке их значимости) следующие: беременность и роды при которых происходит повреждение поддерживающего аппарата (связок и фасций); высокие физические нагрузки (тяжелая работа, хронические заболевания легких, сопровождающиеся сильным кашлем, хронические запоры), которые также сопровождаются повреждением поддерживающих структур таза; наследственный фактор, при котором может иметь место врожденная недостаточность соединительной ткани.

Диагностика

Если со степенью цистоцеле все ясно, то что именно пускается вместе с передней стенкой влагалища можно опосредовано понять по жалобам, либо по результатам дополнительных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ и др.).

Сама по себе диагностика цистоцеле достаточно проста. В первую очередь необходимо ознакомиться с жалобами и историей заболевания пациентки. Для объективизации последних достаточно провести стандартный гинекологический осмотр и определить степень опущения. Всего выделяют четыре степени цистоцеле:

• Первая (начальная) степень – это любое выпадение передней стенки влагалища отличающееся от нормы, но не доходящее до половой щели 1см. Чаще всего о данном опущении пациентки узнают от гинеколога и оно их никак не беспокоит.
• Вторая степень – это опущение передней стенки не достигающее 1 см до половой щели или выходящее не более чем на 1 см за его пределы. То есть опущение находится где-то на выходе из влагалища и вы чувствуете его при проведении гигиенических процедур или в душе.
• Третья степень – это уже выраженное выпадение передней стенки. Которое видно невооруженным взглядом и выходящее более 1см за пределы половой щели, но не более чем на 5-6см.
• Четвертая (максимальная) степень – это полное выпадение передней стенки влагалища, которое всегда сопровождается с выраженным опущением и в других отделах тазового дна.

Лечение

Лечение цистоцеле у женщин с одной стороны самый традиционный вопрос, с другой очень трудный. Учитывая тот факт, что это наиболее частая форма пролапса, можно сделать выводы о высокой уязвимости поддерживающего аппарата в этом отделе влагалища. Важно также не забывать и о функциональной составляющей этой зоны – мочеиспускание. Именно это факт делает устранение цистоцеле одной из самых сложных задач для врача. Все методы лечения можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относят:

1. Тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля). К сожалению, упражнения при цистоцеле могут помочь только при начальных стадиях пролапса. Как было описано основными поддерживающими структурами выступают фасции и связки, которые не восстанавливаются. Тренировки будут полезны молодым пациенткам с сохраненным тонусом мышц. Наибольшую эффективность упражнения будут иметь при использовании аппаратов биологической обратной связи (БОС – терапии). Это можно сравнить с тренировками самостоятельно дома или с индивидуальным тренером.
2. Пессарии. Пессариями называются различные устройства помещаемые во влагалище, которые как распорка держат органы таза. Современные пессарии выполняются из силикона и подбираются по форме и размеру строго индивидуально, что помогает свести к минимуму различные побочные эффекты.

Операция

Пластика цистоцеле является единственно действенным методом при выраженной степени заболевания. Значительная слабость тканей в области передней стенки влагалища предъявляет к хирургу повышенные требования. Необходимо правильно собрать поврежденные ткани, при этом сохранив их подвижность, что особенно важно для будущего удержания мочи и нормального мочеиспускания. В настоящий момент все операции при цистоцеле можно разделить на использующие собственные ткани (кольпоррафия) и синтетические протезы. От последних в области передней стенки практически отказались из-за противоречивой эффективности и сложности установки.

С другой стороны изолированной реконструкции передней стенки часто не достаточно (риск рецидива доходит до 70%) и требуется комплексное восстановление всех стенок влагалища, которые бы поддерживали друг друга. Многочисленные исследования говорят, что совместное укрепление верхнего и переднего отделов влагалища повышает эффективность лечения более чем в 2 раза. Восстановление же смежных отделов позволяет более равномерно распределить нагрузку между стенками влагалища. В этой связи все большую популярность набирают такие методики как гибридная хирургическая реконструкция тазового дна и трехуровневая реконструкция тазового дна.